Лапароскопическая адреналэктомия стала стандартом оперативного
лечения большинства опухолей надпочечников. Впервые лапароскопическую
адреналэктомию выполнил Gagner в 1992 г. Надпочечник
(так же, как и почку) можно удалять с использованием как
трансперитонеального, так и ретроперитонеального доступа.
Хирургическая анатомия
Хирургическая анатомия, знание которой необходимо для лапароскопической адреналэктомии, была описана ранее, в разделе, посвященном лапароскопической почечной хирургии. Однако имеются некоторые дополнительные анатомические особенности. Надпочечник снабжают кровью три надпочечниковые артерии, отходящие от нижней диафрагмальной артерии непосредственно от аорты и от почечной артерии. Эти артерии мелкие и редко вызывают значительное кровотечение. Их часто лигируют вместе с окружающей тканью во время диссекции. Центральная вена правого надпочечника впадает в нижнюю полую вену. Ее отрыв или неадекватное лигирование во время диссекции могут привести к сильному кровотечению. Центральная вена левого надпочечника впадает в левую почечную вену.
Предоперационная оценка и техника операции
Показанием к операции в настоящее время служит наличие гормонопродуцирующих опухолей надпочечников (альдостероном, феохромоцитом, андроген/эстроген- или глюкокортикоидпродуцирующих аденом), симптоматических кист надпочечников и миолипом. Двусторонняя лапароскопическая адреналэктомия может быть проведена при двусторонней гиперплазии надпочечников при синдроме или болезни Кушинга. Не рекомендуется выполнение лапароскопической резекции крупных злокачественных опухолей надпочечников, например при адренокортикальном раке. Надпочечник не имеет истинной капсулы, что в значительной мере повышает риск местной инвазии. Многие хирурги предпочитают открытый доступ при заведомо известном диагнозе злокачественной опухоли надпочечника и более крупных образованиях (>8-10 см). Несмотря на эти рекомендации, имеется множество сообщений о полном и эффективном лапароскопическом удалении злокачественных опухолей надпочечников. Сообщается о случаях проведения лапароскопической адреналэктомии по поводу метастазов в надпочечник.
Авторы не задавались целью полностью и поэтапно описать оценку пациента с образованием надпочечника. Каждому пациенту необходимо провести диагностику всех патологических образований с помощью радиологических методов и полную метаболическую диагностику. Пациенты с подозрением на злокачественную опухоль нуждаются в проведении поиска бессимптомных метастазов. Полная эндокринологическая оценка заключается в исследовании показателей сывороточных электролитов, концентрации гормонов сыворотки, катехоламинов, исследовании мочи на наличие катехоламинов и их метаболитов. Перед операцией необходимо сделать свежий анализ электролитов сыворотки, чтобы не пропустить возможные значительные электролитные расстройства.
Транс- и ретроперитонеальный доступы для адреналэктомии много обсуждали в различных исследованиях. Большинство хирургов понимают, что хотя ретроперитонеальный доступ имеет ограниченное рабочее пространство, его преимущество в том, что позволяет избежать риска попадания в брюшную полость. Кроме того, ретроперитонеальный доступ позволяет быстро выполнить мобилизацию и лигирование надпочечниковой вены (особенно слева). Это крайне необходимо при феохромоцитомах и злокачественных опухолях.
Пациента укладывают на бок (45-60°) стороной поражения кверху с поддержкой в виде подушки, наполненной пенорезиной, и защитным подмышечным валиком. Операционный стол обычно не сгибают. Подушка с пенорезиной позволяет стабилизировать положение пациента и способствует фиксации шелковой ленты, которой закрепляют пациента, так как имеет для этого специальные крепления; места контакта ленты с кожей защищают полотенцами. Ногу, находящуюся снизу, необходимо согнуть в бедре и колене, верхнюю ногу оставляют выпрямленной. Все места, которые подвергаются сдавлению, включая обе ноги и подмышечную область, защищают прокладками. Руку, расположенную сверху, поддерживают подушкой или специальной подставкой, прикрепленной к операционному столу снизу. Это положение должно быть очень знакомым большинству урологов, так как оно совпадает с положением для фланкового доступа при удалении почки или реконструктивных операциях на почке. На нижние конечности необходимо надеть чулки для пневматической компрессии, чтобы снизить венозный стаз и риск тромбоэмболий. Затем обрабатывают и обкладывают живот пациента по стандартной методике.
Хирург стоит лицом к животу пациента, а первый ассистент — лицом к спине пациента. Ассистент с камерой и операционная сестра стоят на стороне хирурга. Хирург обычно работает атравматическим зажимом в недоминантной руке и рабочим инструментом в доминантной. Для создания пневмоперитонеума можно использовать иглу Вереша или открытую технику Хэс- сона в зависимости от предпочтений хирурга. Нужно соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения селезенки при введении иглы Вереша в подреберье вдоль передней подмышечной линии. Брюшную полость перед введением троакаров раздувают до давления 20 мм рт.ст.
Места установки троакаров могут различаться в зависимости от предпочтений хирурга (рис. 29-9,29-10). Необходимо принимать в расчет размер образования, его локализацию и форму тела пациента. Для проведения этой операции обычно используют четыре троакара. Троакары устанавливают под краем реберной дуги на стороне поражения. Два 10-12-миллиметровых троакара используют в качестве центральных, что позволяет хирургу менять лапароскоп на большой клипатор и в любой позиции получать наиболее благоприятный для работы угол. Обычно используют два 5-миллиметровых троакара на любой стороне от линии для введения ретрактора и зажима. Центральные троакары располагают на переднеподмышечной и на срединно- ключичной линии. Внешние троакары устанавливают по средней и заднеподмышечной линии. Все троакары, за исключением первого, необходимо устанавливать под непосредственным визуальным контролем. Затем давление пневмоперитонеума снижают и поддерживают на уровне 15 мм рт.ст. в течение всей операции.
Хирургическая анатомия
Хирургическая анатомия, знание которой необходимо для лапароскопической адреналэктомии, была описана ранее, в разделе, посвященном лапароскопической почечной хирургии. Однако имеются некоторые дополнительные анатомические особенности. Надпочечник снабжают кровью три надпочечниковые артерии, отходящие от нижней диафрагмальной артерии непосредственно от аорты и от почечной артерии. Эти артерии мелкие и редко вызывают значительное кровотечение. Их часто лигируют вместе с окружающей тканью во время диссекции. Центральная вена правого надпочечника впадает в нижнюю полую вену. Ее отрыв или неадекватное лигирование во время диссекции могут привести к сильному кровотечению. Центральная вена левого надпочечника впадает в левую почечную вену.
Предоперационная оценка и техника операции
Показанием к операции в настоящее время служит наличие гормонопродуцирующих опухолей надпочечников (альдостероном, феохромоцитом, андроген/эстроген- или глюкокортикоидпродуцирующих аденом), симптоматических кист надпочечников и миолипом. Двусторонняя лапароскопическая адреналэктомия может быть проведена при двусторонней гиперплазии надпочечников при синдроме или болезни Кушинга. Не рекомендуется выполнение лапароскопической резекции крупных злокачественных опухолей надпочечников, например при адренокортикальном раке. Надпочечник не имеет истинной капсулы, что в значительной мере повышает риск местной инвазии. Многие хирурги предпочитают открытый доступ при заведомо известном диагнозе злокачественной опухоли надпочечника и более крупных образованиях (>8-10 см). Несмотря на эти рекомендации, имеется множество сообщений о полном и эффективном лапароскопическом удалении злокачественных опухолей надпочечников. Сообщается о случаях проведения лапароскопической адреналэктомии по поводу метастазов в надпочечник.
Авторы не задавались целью полностью и поэтапно описать оценку пациента с образованием надпочечника. Каждому пациенту необходимо провести диагностику всех патологических образований с помощью радиологических методов и полную метаболическую диагностику. Пациенты с подозрением на злокачественную опухоль нуждаются в проведении поиска бессимптомных метастазов. Полная эндокринологическая оценка заключается в исследовании показателей сывороточных электролитов, концентрации гормонов сыворотки, катехоламинов, исследовании мочи на наличие катехоламинов и их метаболитов. Перед операцией необходимо сделать свежий анализ электролитов сыворотки, чтобы не пропустить возможные значительные электролитные расстройства.
Транс- и ретроперитонеальный доступы для адреналэктомии много обсуждали в различных исследованиях. Большинство хирургов понимают, что хотя ретроперитонеальный доступ имеет ограниченное рабочее пространство, его преимущество в том, что позволяет избежать риска попадания в брюшную полость. Кроме того, ретроперитонеальный доступ позволяет быстро выполнить мобилизацию и лигирование надпочечниковой вены (особенно слева). Это крайне необходимо при феохромоцитомах и злокачественных опухолях.
Пациента укладывают на бок (45-60°) стороной поражения кверху с поддержкой в виде подушки, наполненной пенорезиной, и защитным подмышечным валиком. Операционный стол обычно не сгибают. Подушка с пенорезиной позволяет стабилизировать положение пациента и способствует фиксации шелковой ленты, которой закрепляют пациента, так как имеет для этого специальные крепления; места контакта ленты с кожей защищают полотенцами. Ногу, находящуюся снизу, необходимо согнуть в бедре и колене, верхнюю ногу оставляют выпрямленной. Все места, которые подвергаются сдавлению, включая обе ноги и подмышечную область, защищают прокладками. Руку, расположенную сверху, поддерживают подушкой или специальной подставкой, прикрепленной к операционному столу снизу. Это положение должно быть очень знакомым большинству урологов, так как оно совпадает с положением для фланкового доступа при удалении почки или реконструктивных операциях на почке. На нижние конечности необходимо надеть чулки для пневматической компрессии, чтобы снизить венозный стаз и риск тромбоэмболий. Затем обрабатывают и обкладывают живот пациента по стандартной методике.
Хирург стоит лицом к животу пациента, а первый ассистент — лицом к спине пациента. Ассистент с камерой и операционная сестра стоят на стороне хирурга. Хирург обычно работает атравматическим зажимом в недоминантной руке и рабочим инструментом в доминантной. Для создания пневмоперитонеума можно использовать иглу Вереша или открытую технику Хэс- сона в зависимости от предпочтений хирурга. Нужно соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения селезенки при введении иглы Вереша в подреберье вдоль передней подмышечной линии. Брюшную полость перед введением троакаров раздувают до давления 20 мм рт.ст.
Места установки троакаров могут различаться в зависимости от предпочтений хирурга (рис. 29-9,29-10). Необходимо принимать в расчет размер образования, его локализацию и форму тела пациента. Для проведения этой операции обычно используют четыре троакара. Троакары устанавливают под краем реберной дуги на стороне поражения. Два 10-12-миллиметровых троакара используют в качестве центральных, что позволяет хирургу менять лапароскоп на большой клипатор и в любой позиции получать наиболее благоприятный для работы угол. Обычно используют два 5-миллиметровых троакара на любой стороне от линии для введения ретрактора и зажима. Центральные троакары располагают на переднеподмышечной и на срединно- ключичной линии. Внешние троакары устанавливают по средней и заднеподмышечной линии. Все троакары, за исключением первого, необходимо устанавливать под непосредственным визуальным контролем. Затем давление пневмоперитонеума снижают и поддерживают на уровне 15 мм рт.ст. в течение всей операции.
После адекватной инсуффляции с помощью иглы Вереша во всех отделах живота перкуторно должен определяться тимпанит. Необходимо быть осторожными при латеральной инсуффляции, избегая попадания иглы в печень или селезенку. В начале операции брюшную полость внимательно осматривают и рассекают все спайки, вызывающие помехи. Доступ к правому надпочечнику зависит от адекватности мобилизации печени. Треугольные связки печени рассекают и печень осторожно отводят в краниальном направлении. Заднюю поверхность брюшины рассекают вблизи края печени, от линии Тольдта, в латеральном направлении и до нижней полой вены в медиальном направлении с помощью электроножниц. Обычно мобилизуют нисходящую ободочную кишку и печеночный изгиб, после чего рассекают фасцию Герота.
Далее находят верхний полюс почки и проводят диссекцию в паранефральной жировой клетчатке выше полюса, вблизи нижней полой вены, обнажая при этом надпочечник. Мобилизуют верхнюю и переднюю поверхности надпочечника. Мелкие кровеносные сосуды контролируют с помощью электрокоагуляции и лапароскопических клипс. Диссекция вдоль латеральной поверхности нижней полой вены позволяет идентифицировать центральную вену правого надпочечника. Необходимо отметить, что диссекцию следует проводить очень осторожно, чтобы избежать разрыва вены. После выделения центральную вену клипируют как минимум двумя клипсами на стороне полой вены и одной или двумя клипсами на стороне надпочечника. Затем центральную вену пересекают между клипсами. Мобилизуют нижнюю и латеральную поверхности надпочечника. Диссекцию надпочечника облегчает использование Harmoic scalpel («Ethicon Endo-Surgery», Cincinnati, OH). Надпочечник полностью мобилизуют от окружающих тканей. Препарат помещают в эндоскопический контейнер перед его удалением через один из разрезов для 10-12-миллиметрового троакара. Затем давление в брюшной полости снижают до 5 мм рт.ст. и операционное поле внимательно осматривают на наличие возможного кровотечения перед тем, как зашить отверстия для троакаров. На отверстия для 10-12-миллиметровых троакаров необходимо наложить апоневротические швы (рассасывающимися лигатурами 2-0). Такое сшивающее устройство, как «Puncture Closure Device» (ConMed Corp., Utica, NY), позволяет избежать трудностей при сшивании апоневроза, которое часто проводят вслепую. Кожу сопоставляют с помощью подкожных швов рассасывающейся лигатурой 4-0.
ЛЕВОСТОРОННЯЯ ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ
При левосторонней адреналэктомии пациента укладывают в левое латеральное положение. Троакары устанавливают, как было описано выше, и осматривают брюшную полость с применением 30-градусного лапароскопа. С помощью эндоскопических ножниц или ультразвукового скальпеля делают разрез брюшины в области селезеночного изгиба по линии Тольдта. Диссекцию продолжают в краниальном направлении, чтобы мобилизовать селезенку до уровня дна желудка. Верхний полюс почки обнажают, рассекая заднелатеральную часть селезеночно-почечной связки по направлению к диафрагме. Затем проводят мобилизацию в слое между фасцией Герота и хвостом поджелудочной железы. Селезенку отводят кверху и медиально для обнажения надпочечника в забрюшинном пространстве. Этот прием позволяет обнажить надпочечник и начать диссекцию в правильном слое. Первой мобилизуют верхнюю часть надпочечника, затем диссекцию продолжают в медиальном направлении. Диссекцию нижнего полюса железы выполняют в последнюю очередь, так как если начать с нижнего полюса, то в результате тракции железы кверху можно получить ненужное кровотечение. Мелкие нижние диафрагмальные сосуды клипируют после мобилизации верхнего полюса надпочечника. Медиальнее можно обнаружить центральную вену в месте ее слияния с левой почечной полой веной. Левую надпочечниковую вену мобилизуют и клипируют как минимум двумя клипсами с медиальной стороны. Затем вену пересекают между клипсами. Далее диссекцию продолжают вдоль нижней поверхности железы. Мелкие сосуды ли- гируют и пересекают. Диссекция латеральной и задней поверхностей полностью освобождает железу. Надпочечник извлекают в эндоскопическом контейнере через самый нижний из разрезов для введения троакара, минимально раздвинув косые мышцы с помощью зажима Келли. Операционное поле осматривают при давлении пневмоперитонеума 5 мм рт.ст., чтобы убедиться в отсутствии активного кровотечения. Разрезы для троакаров зашивают, как это было описано выше.
РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ
Ретроперитонеальную адреналэктомию можно провести с помощью латерального фланкового доступа или заднего поясничного доступа. Латеральный фланковый доступ позволяет получить большее рабочее пространство, но при его использовании в случае крупных опухолей может затруднять визуализацию надпочечниковых сосудов. Задний поясничный доступ позволяет получить прямой доступ к основным надпочечниковым сосудам до начала манипуляций с надпочечником. Ретроперитонеальный доступ можно использовать у пациентов с ожирением и пациентов с абдоминальными операциями в анамнезе. Однако рабочее пространство при этом доступе меньше, чем при трансперитонеальном, что обычно требует более длительного курса обучения.
При более распространенном латеральном доступе пациента укладывают в полное латеральное положение (90°) и фиксируют по стандартной методике. Хирург стоит лицом к спине пациента, ассистент — на противоположной стороне. Сначала делают маленький разрез длиной 2 см по срединно-ключичной линии, сразу же над подвздошным гребнем. Разрез углубляют до забрюшинного пространства. С помощью пальцевой диссекции мобилизуют заднее пара- нефральное пространство. Затем вводят в полученное пространство стандартный баллонный дилататор. Баллон раздувают для получения адекватного рабочего пространства. Паранефральное пространство находится снаружи фасции Герота. Вводят 10-12-миллиметровый троакар и раздувают параренальное пространство с помощью инсуффляции углекислого газа до давления 15 мм рт.ст. Затем вводят лапароскоп и последующие троакары устанавливают под визуальным контролем. 10-12-миллиметровый троакар устанавливают сразу же ниже края реберной дуги по задней подмышечной линии. С помощью диссекции тупым путем брюшину отводят в медиальном направлении. 10-12-миллиметровый троакар вводят по передней подмышечной линии ниже края реберной дуги. Если необходимо, вводят дополнительный 5-миллиметровый троакар для ретракции над подвздошным гребнем вдоль передней подмышечной линии.
Фасцию Герота широко вскрывают в краниально- каудальном направлении. При этом следует быть осторожными, чтобы случайно не повредить брюшину. Не нужно сразу входить в паранефральную жировую клетчатку в поисках надпочечника, так как это может привести к кровотечению, затрудняющему осмотр. Параренальную жировую клетчатку мобилизуют от прилежащих структур, к которым относятся диафрагма (сверху), поясничная мышца (сзади) и поджелудочная железа (медиально слева) или печень (медиально справа). В некоторых случаях в идентификации надпочечника может помочь ультразвуковой датчик.
Далее выполняют диссекцию паранефральной жировой клетчатки для выявления слоя между верхним полюсом почки и надпочечником. Надпочечник осторожно подтягивают кверху, а почку отводят книзу. Мелкие сосуды коагулируют или клипируют. Затем обнажают центральную вену надпочечника и нижнюю полую вену. Центральную вену мобилизуют, клипируют, а затем пересекают. Необходимо с большой осторожностью проводить латеральную тракцию надпочечника, чтобы избежать разрыва центральной вены надпочечника и нижней полой вены справа. Остальную часть надпочечника освобождают от окружающих структур. Препарат удаляют с помощью эндоскопического контейнера через самый широкий из разрезов. Давление инсуффляции снижают до 5 мм рт.ст. и перед удалением троакаров осматривают операционное поле на адекватность гемостаза. Разрезы зашивают рассасывающимися лигатурами.
Комментариев нет:
Отправить комментарий