Эндоскопическое удаление камней общего желчного протока

При удалении камней общего желчного протока (ОЖП) эндоскопические папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и дилатация большого сосочка (ЭБДБС) баллоном <12мм являются методами выбора. Малоинвазивная эндоскопическая папиллосфинктеротомия, заключающаяся в рассечении большого дуоденального сосочка, позволяет устранить патологию сосочка и при холедохолитиазе удалить камни. При эндоскопической баллонной дилатации большого сосочка (ДПК) производится расширение необходимого участка.
ЭПСТ связана с развитием серьёзных краткосрочных осложнений в виде перфорации и панкреатита, и долгосрочных, таких как, дуоденобилиарный рефлюкс за счёт постоянной дисфункции сфинктера Одди и рецидивирующих инфекций желчевыводящих протоков. При ЭБДБС редки кровотечения и перфорации или дисфункция сфинктера Одди, но метод не подходит для удаления крупных камней ОЖП. Самым частым осложнением эндоскопической баллонной дилатации большого сосочка после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии является панкреатит.
Совсем недавно после неудачной ЭПСТ для удаления крупных камней ОЖП применялась ЭБДБС баллонами больших размеров 12-20 мм. Однако при увеличении размера баллонов неизвестна частота развития краткосрочных осложнений, таких как перфорация и кровотечение, и сохранение функции сфинктера Одди. Для эффективной экстракции желчных камней целесообразно объединить преимущества двух методов, определить оптимальный диаметр баллонов и длину разреза сфинктера, сводящих к минимуму число осложнений. После частичной эндоскопической папиллосфинктеротомии проспективно изучили краткосрочные и долгосрочные результаты применения баллонов разных размеров, подобранных в соответствии с размерами самого крупного камня.


МЕТОДЫ: В исследовании участвовало 208 пациентов, разделённых на пять групп в зависимости от размеров самых крупных желчных камней: менее 5мм, 6-8, 8-12, 12-14 и более 14 мм. Выполнялась либо только частичная эндоскопическая папиллосфинктеротомия с надрезом до середины сосочка, либо ЭПСТ с последующей эндоскопической баллонной дилатацией большого сосочка баллонами 8мм, 10мм, 12мм и 14 мм, когда размер баллона не превышал диаметр общего желчного протока. При наличии камней более 16 мм выполнялась механическая литотрипсия.
Сравнивали краткосрочные и долгосрочные осложнения: пост-ЭРХПГ панкреатит, перфорацию, кровотечение и пневмобилию.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Из 208 пациентов мужчин было 95 и 113 женщин. Средний возраст пациентов 62,4 ± 15,0 лет.
Общая эффективность во всех группах составила 100%. У 8 (3.85%) больных развился пост-ЭРХПГ панкреатит, у 6 (2.9%) кровотечение, потребовавшее возмещение объёма крови, но ни у одного не было перфорации кишечника. Во всех группах не было выявлено каких-либо существенных различий в частоте развития осложнений раннего послеоперационного периода.
Наблюдалась значимая корреляция между увеличением размеров баллона и частотой краткосрочной и долгосрочной пост-ЭРХПГ пневмобилии.
Развитие панкреатита и кровотечения после ЭРХПГ достоверно коррелировали с возрастом, так пост-ЭРХПГ панкреатит чаще возникал у пациентов моложе 60 лет, а кровотечение чаще у пациентов старше 70 лет.  У 8 пациентов с пост-ЭРХПГ панкреатитом возраст был значительно моложе, чем у остальных 200 пациентов без панкреатита, 51.1 ± 8.3 лет против 63.5 ± 15.1 лет (р=0,026). С другой стороны, 6 пациентов с кровотечением были значительно старше остальных 202 без кровотечения, соответственно 75.7 ± 7.1 лет против 61.4 ± 15.0 лет  (р=0,024).
Отмечена корреляция возраста пациента с диаметром самого большого камня ОЖП, камни более 12 мм чаще встречались у пациентов старше 60 лет.
Из 208 пациентов 192 (92.3%) наблюдались в течение 2 лет, в среднем период наблюдения составил 3.2 ± 1.1 года при диапазоне от 2-5 лет. В группах пациентов не было выявлено никаких существенных различий в темпах долгосрочных осложнений, в том числе развитии рефлюкс холангита и рецидива камней.
ВЫВОД: Так как на сегодняшний день не существует стандартной эндоскопической процедуры, способной при максимальном эффекте свести к минимуму осложнения, перспективно оценили метод, сочетающий частичную эндоскопическую папиллосфинктеротомию и эндоскопическую баллонную дилатацию большого сосочка. Авторы отметили, что размер баллона не должен превышать 15 мм.
Частичная ЭПСТ или сочетание частичной ЭПСТ с последующим ЭБДБС баллонами 8-14 мм безопасный и эффективный метод экстракции камней ОЖП.