Основные причины гипонатриемии - синдром гиперсекреции АДГ, первичная
потеря соли, снижение эффективного объема плазмы, первичная полидипсия,
снижение экскреции свободной воды, мозговой сольтеряющий синдром.
Синдром гиперсекреции АДГ.
Для синдрома гиперсекреции АДГ характерны гипонатриемия, относительно
высокая концентрированность мочи (> 130 мосм/л), нормальный или
слегка увеличенный объем плазмы, содержание натрия в моче на верхней
границе нормы и низкий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. У
детей этот синдром встречается редко и в большинстве случаев является
следствием избыточного введения АДГ при лечении центрального несахарного
диабета. К его развитию могут приводить также энцефалит, опухоли
головного мозга, травмы головы и психические заболевания. Иногда этот
синдром возникает после генерализованных судорожных припадков, после
длительной тошноты, при пневмонии, туберкулезном менингите или
ВИЧ-инфекции. В качестве 2-й фазы трехфазной реакции он наблюдается
почти у 35% больных в 1-ю неделю после хирургических операций на
гипоталамо-гипофизарной области мозга и, вероятно, является результатом
ретроградной дегенерации нейронов и высвобождения АДГ. К лекарственным
средствам, которые, стимулируя секрецию АДГ или имитируя его действие,
часто приводят к гипонатриемии, относятся карбамазепин, хлорпропамид,
винбластин, винкристин и трициклические антидепрессанты.
Общее
обезвоживание вначале проявляется симптомами гипернатриемии и
гиперосмоляльности плазмы, что активирует секрецию АДГ и приводит к
снижению экскреции воды. По мере усиления обезвоживания основными
стимулами секреции АДГ становится гиповолемия или артериальная
гипотония, экскреция воды снижается еще больше. Из-за замедления СКФ и
одновременной активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон уровень
натрия в моче падает (обычно ниже 10 мэкв/л).
Первичная потеря
соли. Гипонатриемия бывает следствием первичной потери натрия хлорида,
как это происходит при некоторых заболеваниях почек (врожденный
поликистоз почек, острый интерстициальный нефрит, ХПН), ЖКТ
(гастроэнтерит). Детальнее о работе почек можно прочитать здесь - http://tvoipochki.ru/rol-i-funkciya-pochek-v-organizme.html.
Однако гипонатриемия возникает не только вследствие потери соли, так
как эта потеря приводит к гиповолемии, которая стимулирует секрецию АДГ.
Потерей соли сопровождается также недостаточность минералокортикоидной
функции надпочечников, псевдогипоальдостеронизм (иногда наблюдаемый у
детей с обструкцией или инфекцией мочевых путей) и прием диуретиков.
Снижение эффективного объема плазмы.
Гипонатриемия может быть результатом снижения эффективного объема
плазмы, которое имеет место при сердечной недостаточности, циррозе
печени, нефротическом синдроме, ИВЛ в режиме ПДКВ, обширных ожогах,
бронхолегочной дисплазии новорожденных, муковисцидозе с обструкцией и
тяжелой бронхиальной астме. Снижение минутного объема сердца приводит к
уменьшению экскреции воды и натрия, как при общем обезвоживании, и
стимулирует секрецию АДГ. При снижении минутного объема и растяжении
предсердий (при сердечной недостаточности, заболеваниях легких)
возрастает концентрация ПНП в крови, который увеличивает выведение
натрия и приводит к гипонатриемии. У таких больных моча обычно содержит
очень небольшое количество натрия. В то же время из-за активации системы
ренин-ангиотензин-альдостерон общее содержание натрия в организме (в
отличие от обезвоженных больных) возрастает и развиваются
периферические отеки.
Первичная полидипсия.
Интактные почки способны выводить мочу, разведенную до 50 мосм/кг.
Чтобы справиться с суточной осмотической нагрузкой в 500 мосм/м2,
экскреция мочи должна составлять 10 л/м2 в сутки. Поэтому во избежание
гипонатриемии при нормальной функции почек количество потребляемой воды в
сутки не должно превышать 10 л/м2. Однако организм новорожденных не
способен разводить мочу в такой степени, и при потреблении воды больше 4
л/м2 в сутки (примерно 60 мл/ч) детям грозит водная интоксикация.
Замена грудного молока или питательных смесей чистой водой без
электролитов может вызвать у ребенка гипонатриемические судороги.
Снижение экскреции свободной воды.
К гипонатриемии вследствие снижения экскреции свободной воды, даже в
отсутствие повышенной секреции АДГ, могут привести недостаточность
надпочечников или щитовидной железы либо прямое действие
фармакологических веществ на почки. Для нормальной экскреции свободной
воды необходимы как минерало-, так и глюкокортикоиды, причем их эффекты
не зависят от АДГ. Поэтому при необъяснимой гипонатриемии следует
проверить функцию надпочечников и щитовидной железы. При сочетании
несахарного диабета с надпочечниковой недостаточностью гипонатриемию
иногда относят на счет только надпочечниковой недостаточности, а
потребность в АДГ выясняется лишь после назначения глюкокортикоидов.
Некоторые фармакологические средства угнетают выведение воды почками и
вызывают гипонатриемию, действуя непосредственно на нефрон. К ним
относятся циклофосфамид (в высоких дозах), винбластин, цисплатин и
карбамазепин.
Мозговой сольтеряющий синдром,
развивающийся при нарушениях ЦНС (опухоли головного мозга, травмы
головы, гидроцефалия, нейрохирургические операции, инсульты, смерть
мозга), обусловлен, по-видимому, гиперсекрецией ПНП. Гипонатриемия при
этом сопровождается повышенной экскрецией натрия с мочой (часто — более
150 мэкв/л), увеличением диуреза и гиповолемией. Уровень мочевой
кислоты в сыворотке крови нормален или повышен, секреция АДГ снижена, а
концентрация ПНП увеличена (> 20 пмоль/л). Таким образом, этот
синдром отличается от синдрома гиперсекреции АДГ, при котором диурез
либо не изменяется, либо возрастает, ОЦК остается нормальным,
содержание мочевой кислоты снижается, концентрация натрия в моче
повышается лишь в умеренной степени, а уровень АДГ в сыворотке крови
превышает норму. Различать эти два состояния необходимо, поскольку они
требуют разных лечебных мероприятий.
Псевдогипонатриемия и другие причины гипонатриемии.
Причиной псевдогипонатриемии может быть гипертриглицеридемия.
Повышенный уровень липидов приводит к относительному снижению
содержания воды в плазме. Поскольку электролиты растворены в водной
фазе сыворотки, их концентрация при расчете на общий объем плазмы
оказывается сниженной. Однако при расчете на содержание воды в
сыворотке крови их уровень остается нормальным. Ложная гипонатриемия
может быть и результатом отбора пробы крови выше места внутривенного
введения гипотонических растворов.
Центр остеопатической медицины. Создавая специализированную клинику остеопатической медицины «БИОСФЕРА», мы старались интегрировать наиболее эффективные способы помощи организму воедино, где в основе лечения - европейская остеопатия: http://biosfere.ru/about
ОтветитьУдалить