Причины гипонатриемии

Основные причины гипонатриемии - синдром гиперсекреции АДГ, первичная потеря соли, снижение эффективного объема плазмы, первичная полидипсия, снижение экскреции свободной воды, мозговой сольтеряющий синдром.


Синдром гиперсекреции АДГ. Для синдрома ги­персекреции АДГ характерны гипонатриемия, от­носительно высокая концентрированность мочи (> 130 мосм/л), нормальный или слегка увеличен­ный объем плазмы, содержание натрия в моче на верхней границе нормы и низкий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. У детей этот синдром встречается редко и в большинстве случаев явля­ется следствием избыточного введения АДГ при лечении центрального несахарного диабета. К его развитию могут приводить также энцефалит, опу­холи головного мозга, травмы головы и психиче­ские заболевания. Иногда этот синдром возникает после генерализованных судорожных припадков, после длительной тошноты, при пневмонии, тубер­кулезном менингите или ВИЧ-инфекции. В каче­стве 2-й фазы трехфазной реакции он наблюдается почти у 35% больных в 1-ю неделю после хирур­гических операций на гипоталамо-гипофизарной области мозга и, вероятно, является результатом ретроградной дегенерации нейронов и высвобождения АДГ. К лекарственным средствам, которые, стимулируя секрецию АДГ или имитируя его действие, часто приводят к гипонатриемии, от­носятся карбамазепин, хлорпропамид, винбластин, винкристин и трициклические антидепрессанты.

Общее обезвоживание вначале проявляется симптомами гипернатриемии и гиперосмоляльности плазмы, что активирует секрецию АДГ и приво­дит к снижению экскреции воды. По мере усиления обезвоживания основными стимулами секреции АДГ становится гиповолемия или артериальная гипотония, экскреция воды снижается еще больше. Из-за замедления СКФ и одновременной активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон уровень натрия в моче падает (обычно ниже 10 мэкв/л).

Первичная потеря соли. Гипонатриемия быва­ет следствием первичной потери натрия хлорида, как это происходит при некоторых заболеваниях почек (врожденный поликистоз почек, острый ин­терстициальный нефрит, ХПН), ЖКТ (гастроэнте­рит). Детальнее о работе почек можно прочитать здесь - http://tvoipochki.ru/rol-i-funkciya-pochek-v-organizme.html. Однако гипонатриемия возникает не только вследствие потери соли, так как эта потеря приводит к гиповолемии, которая стимулирует секрецию АДГ. По­терей соли сопровождается также недостаточность минералокортикоидной функции надпочечников, псевдогипоальдостеронизм (иногда наблюдаемый у детей с обструкцией или инфекцией мочевых пу­тей) и прием диуретиков.

Снижение эффективного объема плазмы. Гипо­натриемия может быть результатом снижения эф­фективного объема плазмы, которое имеет место при сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме, ИВЛ в режиме ПДКВ, обширных ожогах, бронхолегочной диспла­зии новорожденных, муковисцидозе с обструкцией и тяжелой бронхиальной астме. Снижение минут­ного объема сердца приводит к уменьшению экс­креции воды и натрия, как при общем обезвожива­нии, и стимулирует секрецию АДГ. При снижении минутного объема и растяжении предсердий (при сердечной недостаточности, заболеваниях легких) возрастает концентра­ция ПНП в крови, который увеличивает выведе­ние натрия и приводит к гипонатриемии. У таких больных моча обычно содержит очень небольшое количество натрия. В то же время из-за активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон общее содержание натрия в организме (в отличие от обе­звоженных больных) возрастает и развиваются пе­риферические отеки.

Первичная полидипсия. Интактные почки спо­собны выводить мочу, разведенную до 50 мосм/кг. Чтобы справиться с суточной осмотической на­грузкой в 500 мосм/м2, экскреция мочи должна составлять 10 л/м2 в сутки. Поэтому во избежание гипонатриемии при нормальной функции почек количество потребляемой воды в сутки не должно превышать 10 л/м2. Однако организм новорожден­ных не способен разводить мочу в такой степени, и при потреблении воды больше 4 л/м2 в сутки (примерно 60 мл/ч) детям грозит водная интокси­кация. Замена грудного молока или питательных смесей чистой водой без электролитов может вы­звать у ребенка гипонатриемические судороги.

Снижение экскреции свободной воды. К ги­понатриемии вследствие снижения экскреции свободной воды, даже в отсутствие повышенной секреции АДГ, могут привести недостаточность надпочечников или щитовидной железы либо прямое действие фармакологических веществ на почки. Для нормальной экскреции свободной воды необходимы как минерало-, так и глюкокортикоиды, причем их эффекты не зависят от АДГ. По­этому при необъяснимой гипонатриемии следует проверить функцию надпочечников и щитовидной железы. При сочетании несахарного диабета с над­почечниковой недостаточностью гипонатриемию иногда относят на счет только надпочечниковой недостаточности, а потребность в АДГ выясняется лишь после назначения глюкокортикоидов. Неко­торые фармакологические средства угнетают выве­дение воды почками и вызывают гипонатриемию, действуя непосредственно на нефрон. К ним отно­сятся циклофосфамид (в высоких дозах), винбла­стин, цисплатин и карбамазепин.

Мозговой сольтеряющий синдром, развиваю­щийся при нарушениях ЦНС (опухоли головного мозга, травмы головы, гидроцефалия, нейрохи­рургические операции, инсульты, смерть мозга), обусловлен, по-видимому, гиперсекрецией ПНП. Гипонатриемия при этом сопровождается повы­шенной экскрецией натрия с мочой (часто — более 150 мэкв/л), увеличением диуреза и гиповолемией. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови нормален или повышен, секреция АДГ снижена, а концентрация ПНП увеличена (> 20 пмоль/л). Та­ким образом, этот синдром отличается от синдрома гиперсекреции АДГ, при котором диурез либо не изменяется, либо возрастает, ОЦК остается нор­мальным, содержание мочевой кислоты снижает­ся, концентрация натрия в моче повышается лишь в умеренной степени, а уровень АДГ в сыворотке крови превышает норму. Различать эти два состо­яния необходимо, поскольку они требуют разных лечебных мероприятий.

Псевдогипонатриемия и другие причины гипонатриемии. Причиной псевдогипонатриемии может быть гипертриглицеридемия. Повышенный уровень липидов приводит к относительному сни­жению содержания воды в плазме. Поскольку элек­тролиты растворены в водной фазе сыворотки, их концентрация при расчете на общий объем плазмы оказывается сниженной. Однако при расчете на со­держание воды в сыворотке крови их уровень оста­ется нормальным. Ложная гипонатриемия может быть и результатом отбора пробы крови выше места внутривенного введения гипотонических растворов.