Автономная нейропатия – угроза сердцу

Свое выступление профессор Камчатнов  начал с клинического случая из своей практики, когда для пациента с автономной нейропатией сепсис и летальный исход стали первым проявлением сахарного диабета. Этим примером профессор подчеркнул всю значимость данной проблемы и ее своевременного лечения для практикующих врачей любых специальностей.

Профессор Камчатнов обратил внимание на классический вариант диабетической автономной вегетативной нейропатии и его проявление в виде тяжелейшей ортостатической гипотензии. Крайне сложно диагностировать автономную нейропатию, когда даже молодые пациенты не могут встать с  кровати, причем у них может отсутствовать регуляция сосудистого тонуса и при вертикализации  давление  падает  практически до критических цифр. И вторая очень неприятная проблема – это импотенция сосудистого характера. Для того, чтобы избавить пациента от гипотензии, единственный реально работающий механизм – это очень мощный и жесткий компрессионный трикотаж, что позволяет несколько метров, несколько минут пробыть в вертикальном положении.



Проблема диагностики автономной нейропатии известна каждому неврологу. Действительно, мы знаем только вершину этого айсберга, когда говорим, что у больного с сахарным диабетом с автономной нейропатией нарушается регуляция сердечного ритма. Когда пульс не учащается в ответ на физическую нагрузку и не урежается в покое. На самом деле, проблема очень серьезная, и мы прекрасно знаем безболевой инфаркт миокарда у больных с сахарным диабетом, и внезапную смерть. Так вот, нередко именно эти расстройства, именно такие нарушения морфологические и структурные нервной системы приводят к очень тяжелым функциональным расстройствам и по сути дела к летальному исходу.
Кроме того, профессор также привел различные клинические формы автономной нейропатии - дисфункция кишечника, желудочного пузыря, нарушения желчного оттока, нейрогенный мочевой пузырь.  «Конечно, основное направление терапии и профилактики предупреждения диабетической нейропатии – это коррекция углеводного обмена», - продолжил профессор Камчатнов. Однако, роль витаминов и коферментов крайне велика. Уже более 15-20 лет назад было доказано, что что витамины группы В обладают опосредованным анальгетическим действием.
Эталонный препарат, который явился прообразом комбинированных нейротропных комплексов витаминов группы В – это, конечно, нейротропный комплекс Мильгамма, с которым мы знакомы многие годы. Мильгамма является сбалансированным сочетанием В1, В6 и В12 с лидокаином в одной ампуле 2 мл. Небольшой объем ампул позволяет сделать инъекции безболезненными. Это действительно хорошо и правильно организованное производство лекарственного средства, которое позволяет назначать Мильгамму как в стационаре, так и в амбулаторной практике.

Павел Рудольфович также подчеркнул, что бенфотиамин в составе перорального препарата Мильгамма композитум обладает высокой биодоступностью в кишечнике по сравнению с обычным водорастворимым тиамином. «Хотелось бы обратить внимание, что Мильгамма композитум содержит нейротропную субстанцию бенфотиамин с высокой проникающей способностью в периферические нервные волокна. Препарат существует для перорального применения и содержит не просто тиамина гидрохлорид, который бы нейтрализовался в ЖКТ, а бенфотиамин, который прекрасно усваивается и легко преодолевает периферический гематоневральный барьер», - добавил профессор Камчатнов.

Профессор привел пример исследования, проведенного проф. Воробьевым С.В., (Ростовская медицинская академия, кафедра эндокринологии), в котором изучалось влияние нейротропной терапии на состояние кардиоваскулярной и желудочно-кишечной форм ДАН у больных с нарушением толерантности к углеводами (НТГ) и СД2 типа.

В исследовании все пациенты по наличию КАН больные были разделены на две группы: группа 1 - (27 пациентов) без электрофизиологических признаков  кардиальных  вегетативных  нарушений  и группа 2 - (76 больных) с признаками кардиальной автономной нейропатии.

В обеих группах встречались неспецифические проявления вегетативной дисфункции, главным образом, со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Из кардиоваскулярных симптомов у пациентов группы 2 преобладала липотимия, наблюдались дискомфорт или боли в области сердца. В группе 1 эти расстройства встречались значительно реже. У пациентов с КАН из желудочно-кишечных расстройств чаще всего встречались изжога, отрыжка, дискомфорт в эпигастрии после еды, запор. При отсутствии изменений вариабельности сердечного ритма частота отрыжки и изжоги была существенно ниже, боли в эпигастрии не выявлялись.

В группе 2 большинство показателей в покое и после ортостатического теста резко отличалось от таковых в группе 1, что демонстрировало нарушение вегетативной регуляции, в первую очередь парасимпатической. По сравнению с фоновыми значениями, изменения показателей после функционального теста в группе 2 оказались существенно меньше, чем у больных с сохранной кардиальной вегетативной иннервацией. Вегетативная реактивность, определяемая по соотношению индексов напряжения в фоновом исследовании и после ортостатического теста, была изменена в обеих группах. Гиперсимпатикотония была выявлена у 50% пациентов группы 2 и 41% группы 1, нормотония у 33% и 52%, а асимпатикотония - у 17% и 7% .

В обеих группах наблюдались различные нарушения   сократительной   функции   желчного пузыря. Снижение тонуса желчного пузыря и дисфункция  желчевыводящих  путей  по  гипокинетическому типу у больных с кардиальной автономной нейропатией обусловлено нарушением парасимпатической иннервации желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, то есть желудочно-кишечной формой ДАН.

Дискинезия по гиперкинетическому типу может быть реакцией на гипергликемию при относительно сохранной иннервации желудочно-кишечного тракта, аналогичной усилению моторики желудка, результатом неадекватной секреции кишечных гормонов или проявлением скрытой желудочно- кишечной патологии. После курса патогенетической нейротропной терапии (применение Мильгаммы композитум по 1 драже 3 раза в день на протяжении 3 месяцев) улучшение самочувствия и субъективных проявлений ДАН отметили 59% больных. Лучше всего на лечение реагировали липотимия и легкие нарушения моторики ЖКТ: изжога, отрыжка, дискомфорт в эпигастрии.

Достоверно изменились интегральные показатели вегетативной регуляции (индексы напряжения  и  вегетативного  равновесия)  и  мода (преобладающая продолжительность кардиоинтервала). Под влиянием Мильгаммы композитум, по данным ультразвуковой динамической холецистографии, уменьшился объем желчного пузыря натощак, увеличилось среднее значение фракции выброса, сходным образом снизилась частота дисфункции желчевыводящих путей по гипокинетическому типу.

Таким образом, терапевтическая эффективность Мильгаммы композитум при диабетической невропатии может быть патогенетически обоснована. Назначение препаратов, содержащих бенфотиамин, целесообразно с целью предотвращения развития поздних осложнений СД.

Применение Мильгаммы предпочтительно для начального этапа метаболической терапии (2 мл в/м в течение 10 дней), а Мильгаммы композитум – с целью длительного лечения для блокирования конечных продуктов гликирования (1 драже 3 раза в день в течение 3 мес)

medtusovka.ru