Как увеличить эффективность лечения депрессии?

Почему иногда лечения депрессии неэффективно и что тогда делать? Возможно несколько вариантов. Обычно при отсутствии ответа на лечение рекомендуется:

• подтвердить правильность первоначального диагноза, проведя тест на депрессию. Резистентность к терапии может быть связана с монотерапией антидепрессантами при недиагностированном биполярном течении депрессии и необходимостью комбинированной терапии антидепрессантами и стабилизаторами настроения; отсутствием в схеме лечения антипсихотиков при недиагностированной депрессии в рамках шизофрении или недиагностированной психотической депрессии;
• убедиться в правильности режима приема лекарств. Пациенты могут неправильно понять рекомендации врача, самостоятельно прекратить прием препарата или принимать его нерегулярно;
• изменение терапевтической стратегии:

1. - попробовать когнитивную терапию депрессии;
2. - коррекция дозировок (повышение дозы до максимально переносимой). При отсутствии положительной динамики рекомендовано преимущественно внутривенное введение антидепрессанта;
3. - внезапная отмена антидепрессанта после достижения максимальных доз.

После отмены в течение нескольких дней могут наблюдаться различные вегето-соматические симптомы (тревога, иногда требующая психотерапии тревожного расстройства, колебания АД, тахикардия). Обычно повторное назначение прежней дозировки антидепрессанта бывает более эффективным;

1. - потенцирование (усиление) действия антидепрессанта солями лития, ноотропами;
2. - назначение антидепрессантов с другим механизмом действия (например, из-за невозможности наращивания дозировок первого антидепрессанта в связи с развитием побочных эффектов). Если депрессивная симптоматика остается неизменной в течение месяца приема терапевтической дозы антидепрессанта, следует заменить препарат. Минимальное улучшение состояния в течение месяца является основанием для продолжения лечения еще на 2 нед;
3. - комбинация антидепрессантов из различных классов (при условии частичного ответа на терапию и хорошей переносимости возможна комбинация с существующим антидепрессантом);
4. - комбинация антидепрессанта со стабилизатором настроения, антипсихотиком;
5. - ЭСТ (терапия выбора при резистентных депрессиях, тяжелых депрессиях и в случаях потенциальной опасности - например отказ от еды, суицидальность).

В связи с этим представляет интерес масштабное исследование «Последовательные лечебные альтернативы для терапии депрессии» (the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve depression, STAR*D), проведенное H.D. Trivedi. На первом этапе был обследован 4041 амбулаторный пациент с непсихотической депрессией в 23 психиатрических больницах и 18 стационарах общего профиля в условиях, приближенных к реальным («real world»). В 80% случаев диагноз соответствовал хронической или рекуррентной депрессии (DSM-IV). Исследование было открытым, отсутствовал плацебо-контроль.
Критерии включения были шире, а критерии исключения менее строгими, чем в большинстве существующих исследований, поэтому
в исследование вошли пациенты, страдавшие алкоголизмом и наркоманией (не требовавшие дезинтоксикационной терапии в условиях стационара), соматическими заболеваниями и с сопутствующими психическими расстройствами.
На первом этапе исследования авторы изучали эффективность и переносимость циталопрама, пытаясь выявить как неблагоприятные эффекты терапии, имевшие место у пациентов, не достигших ремиссии, так и социальные, клинические и демографические факторы, способствовавшие достижению ремиссии.
Пациенты, которые достигли ремиссии (шкала HDRS), имели более низкую частоту и выраженность побочных эффектов по сравнению с пациентами, не ответившими на лечение. Более низкий уровень достижения ремиссии зависел от следующих факторов: большая тяжесть депрессии; наличие сопутствующих психических расстройств (обсессивно-компульсивное, посттравматическое стрессовое расстройства) и физических заболеваний; отсутствие социальной поддержки (одиночество) и работы; низкий доход; низкий уровень образования; более низкий исходный уровень качества жизни; мужской пол. Доля больных, достигших ремиссии на этом этапе исследования, составила 27,5%, ответивших на лечение - 47%.