Острый лейкоз на фоне инфекционного эндокардита

Пациентка Ж., 60 лет, в течение нескольких месяцев предъявляла жалобы на периодическое повышение температуры до субфебрильных, иногда и фебрильных цифр, выраженную общую слабость, катаральные явления, малопродуктивный кашель, расценивавшиеся в амбулаторных условиях как ОРВИ и обострение хронического обструктивного бронхита.
С февраля 2011 года состояние ухудшилось, наблюдалась постоянная лихорадка с подъемом температуры до 39-40ºС с нормализацией на фоне антибактериальной терапии и дальнейшим рецидивированием. В анамнезе хроническая обструктивная болезнь легких, также десять лет назад ставился диагноз «миокардит» в связи с болями в сердце и одышкой.
При обследовании у врача-инфекциониста никакие специфические инфекции не были выявлены. В рамках поиска источника инфекции были также проведены рентгенологическое исследование легких, ультразвуковое исследование брюшной полости, эхокардиографическое исследование сердца, патологии не выявлено. Отмечалось значительное повышение показателей СОЭ и СРБ. В апреле 2011 года в связи с подозрением на инфекционный эндокардит Эхо-КГ было проведено повторно. Были выявлены свежие микробные вегетации на аортальном и митральном клапанах. Поражение сопровождалось развитием митральной и аортальной регургитации 1 степени. Проведение бактериологического исследования крови сочли нецелесообразным в связи с тем, что пациентка ранее самостоятельно принимала антибактериальные препараты. После верификации диагноза "инфекционный эндокардит" проводилась непрерывная антибактериальная терапия амбулаторно. Пациентка получала курсы следующих препаратов: пенициллины, фторхинолоны, цефалоспорины, тетрациклины, аминогликозиды в комбинации с пенициллинами, макролиды в комбинации с аминогликозидами.

Малоиммунный полулунный гломерулонефрит

12 летняя девочка поступила  22.11.2008г в связи с острой почечной недостаточностью и фебрильной лихорадкой. Из анамнеза удалось выяснить, что ребёнок в течение последних 6 лет предъявлял жалобы на сухость глаз и ротовой полости, частый сухой кашель. Был диагностирован хронический кератоконьюктивит. Тест Ширмера (≤4 мм\5 мин билатерально) выявил тяжёлую недостаточность продукции слёзной жидкости. Магнитно- резонансная томография обнаружила двухстороннее значительное увеличение слёзных желёз до 10мм х 10мм х 25мм. В связи с выраженными глазными симптомами и фотофобией девочка не могла посещать школу и находилась на домашнем обучении. Выраженность симптомов ксеростомии варьировала. Увеличения слюнных желёз не отмечалось, но ребёнок вынужденно употреблял дополнительное количество жидкости для облегчения глотания сухой пищи и уменьшения ощущения «сухости» во рту. В 2003 году в связи с длительным сухим кашлем ребёнку выполнялась диагностическая бронхоскопия, которая не выявила патологии и осложнилась стенозом гортани и ателектазом верхней доли правого лёгкого. Девочка несколько раз находилась на стационарном обследовании. Общий анализ крови и анализы мочи были без патологии, ревматоидный фактор был отрицательный. АНФ, антитела к ДНК и АНЦА не исследовались. Отмечалось несколько эпизодов повышения общего белка плазмы до 96 гр\л, повышение уровня гамма-глобулинов плазмы до 39 гр\л и IgG до 14 гр\л. Ребёнок получал только местную терапию глазными каплями, включая искусственные слёзы. В возрасте 11 лет ультразвуковое исследование почек не выявило отклонений, общий анализ мочи оставался нормальным.

Токсидермия ?

Больная А., 76 лет вот уже длительное время страдает от следующего недуга. Вдруг ни с того, ни с сего у нее резко повышается температура до 38-39 градусов, а на теле начинают появляться багрово синюшные пятна. Распространяются на грудь, спину, живот, ноги до верхней трети бедер. Лицо, шея и руки не страдают. Пораженная область затем начинает прилично отекать до распирающего неприятного ощущения.
Наряду с этим отмечается общая слабость, озноб, какая-то разбитость - ну классическое самочувствие при лихорадке.
Сначала дочь отвозит ее к дерматологу, где пациентка пролечилась. Отеки и покраснения несколько уменьшились, но полностью не исчезли. Врач развел руками, сказал, что его здесь ничего нет и выписал с диагнозом «Токсикодермия. Распространенная форма» с рекомендацией придерживаться гипоаллергенной диеты, супрастин, целестодерм и проконсультироваться у гастроэнтеролога.

Блог о детях и для родителей

Новый интересный блог о детях и для родителей http://karapuz.ixbox.net

Сложный клинический случай

Больная 57 лет. Диагноз: Сахарынй диабет 2 типа, инсулинопотребный.
Осложнения основного: Диабетическая препролиферативная ретинопатия обоих глаз. Диабетическая сенсорно-моторная полинейропатия. Диабетическая автономная (вегетативная) кардиоваскулярная нейропатия 1 степени. Диабетическая автономная (вегетативная) гастроинтестинальная нейропатия.
Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 4, ХСН 1, ФК 2. ЭКО 1 степени. Дислипидемия.
Хронический неинфекционный колит с дискинезией кишечника по гипотоническому типу. Спаечная болезнь брюшной полости. Выраженный болевой синдром. Хронический некалькулезный холецистит, вне обострения. Хронический гастрит, вне обострения. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эндоскопически негативная форма, недостаточность кардиального жома.

СЭВ

Я плотно работаю с СЭВ, у меня есть авторский каскадный тренинг совместно с В.В. Беляевой из федерального центра СПИД и мы потихоньку проводим работу с этим явлением. Парадигма моего понимания СЭВ - нарушение разделения ответственности и смешение границ личных и дистантных отношений, на мой взгляд провести диагностику и помочь две большие принципиальные разницы и я категорически против того, чтобы уходить из специальности. Если кто-то из специалистов отмечает подобное у себя - это повод обратиться за помощью, а не приговор. Отпуск - дело замечательное, но при СЭВ слабо помогает. Как правило эффект отпуска заканчивается в этом случае если не перед выходом на работу, то через 1-2 дня. Рада за коллегу, для которой работа - хобби (относительно рада, подобная ситуация - блок для профессионального развития и уже, на мой взгляд, виден конфликт с деньгами). Задайте себе вопрос для чего Вы ходите на работу и что она замещает в Вашей жизни?) Мы работаем для того, чтобы ЗАРАБАТЫВАТЬ. Это основной конструктивный мотив работы, все остальное решает наши внутриличностные проблемы, которые часто на работе просто решить невозможно или возможно, но деструктивно и для себя, а что самое важное для пациента. Лозунг: Нет последнего часа работы, есть последний пациент! - самое вредное изобретение в медицине. Врач - самое большое достояние! Если "выгорел"врач - горе пациенту. К сожалению в нашей стране этого не понимают ни правительство, ни врачи. Просто посчитайте, сколько стоит подготовить одного квалифицированного врача и сколько пациентов он сумеет вылечить и скольким еще навредить, если сгорит. Мои взгляды многие могут посчитать неэтичными, не соответствующими врачебному долгу, но для неверующих сообщаю:"Я в медицине 22 года, 8 работаю в Центре СПИД, за это время кроме благодарностей, жалобы на меня отсутствуют, я практически всегда думаю 50% о себе и 50% о пациенте и с СЭВ у меня все хорошо, я от него коллегам помогаю"

Насилие в медицине

Да, коллеги, дожили мы. Отношение государства, а соответственно и общества в целом, к медицине настолько дикое, что делает возможным возникновение таких, казалось бы, абсурдных тем, как эта. Мне кажется, что дело здесь не только лишь в бесплатности и общедоступности нашей медицины. Именно отношение общества в целом. Лично мне сразу вспомнился такой случай:
1990-е годы. Глубокий вечер, приёмное отделение. Ни о какой охране никто, естественно, ещё даже не слышал. В одной из смотровых хирург шьёт резаные раны по пояс голому сплошь в татуировках мужчине. В другой смотровой травматолог тщетно пытается утихомирить пьяного дебошира, с трудом сдерживаемого медсестрой и санитаркой. Тот жутко матерится, кроет всех подряд, включая врача, и всё пытается кого-нибудь достать рукой или ногой, иногда попадает, но пока вскользь. Меня вызвали к третьему больному, пострадавшему в ДТП, и я увидел лишь развязку. Насквозь татуированный пациент, до поры тихо и смирно сидевший на стуле, вдруг со словами "Извините, доктор" встал, вошёл к буйному, взял его непострадавшей левой рукой (получилось – буквально двумя пальцами левой руки, правая - ещё недошита) за лохмотья, приткнул к ближайшей стенке и минуты две что-то тихо ему втолковывал. Сцена была та ещё: разрисованный щуплик мирно беседует с бугаём чуть не на голову выше и явно мощнее. Уж не знаю, о чём там шла речь, но дебошир протрезвел вмиг, и больше никому не мешал. Мне, конечно, стало любопытно, и я поинтересовался, как так быстро всё уладилось. В переводе на общепринятый язык прозвучало приблизительно следующее: "Доктор, я отсидел столько, сколько он, говнюк, ещё не прожил. (Далее - список зон строгого и особого режима.) Там было много всяких ублюдков, наркоманов и беспредельщиков, которые и мать свою убить могут запросто, но нигде и никто медицину не трогал. Могли друг друга перебить и пол охраны положить, но медицину – никогда". Как я понял, то был закон – случайное грубое слово каралось жестоко, о физическом насилии применительно к медикам речь не шла совершенно. Большинству такое просто в голову не приходило: "А кто ж нас потом спасёт, если что?!" Обидно мне стало тогда донельзя. Почему так?! Те, кого мы считаем отбросами общества, относятся к нам гораздо человечнее, чем само это общество.

Тубулопатия. Фосфат-диабет.

Больной Иванов, 1999 года рождения, наблюдается в детской поликлинике с 2000 года. 

Диагноз: Тубулопатия. Рахитоподобное заболевание- витамин Д-зависимый рахит, ренальный диабет. 

Нефроптоз справа. МКБ, вторичный хронический пиелонефрит в ст. ремиссии.ХПН -1ст. 

Жалобы: на боли в костях, деформацию голеней и стоп, низкий рост, жажду, полиурию, на частое мочеиспускание, особенно ночью 4-5раз, периодически боли в поясничной области, мутную мочу, общую слабость. 

Anamnesis morbi: На втором году жизни начались деформации нижних конечностей, нарастающее О-образное искривление бедер и голеней, шаткая «утиная» походка, выраженные варусные деформации голеней и бедер. При рентгенологическом обследовании- О-образное искривление и расширенные метафизы длинных трубчатых костей. По данным лабораторного исследования- гипофосфатемия, фосфатурия, активность щелочной фосфатазы 4-раза выше нормы. Кальций крови в пределах нормы. Проконсультирован на кафедре педиатрии, где выставлен диагноз: рахитоподобное заболевание (фосфат-диабет?). Проведена терапия водным раствором витамина Д3 по 30 000 ед. ежедневно с 09.04.2002г. по 29.05.2002г. в общей дозе 1млн 350 тыс.ед., на фоне чего стабилизировались клинико-биохимические показатели крови. Направлен в НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. для дообследования и лечения. 

Преимущества стандартов диагностики и лечения

Преимущества стандартов диагностики и лечения:
  1. стандарты  могут освоить все врачи
  2. стандарты эффективны в большинстве клинических случаев, которые типичные
  3. работа врача лучше контролируема при действующих стандартах
Высоким уровнем клинического мышления и глубокой рассудительностью владеют не большинство врачей. Поэтому в целях поддержания необходимого качества медицинских услуг при большинстве клинических случаев, требуется действовать, прежде всего, согласно принятым стандартам (алгоритмам). Стандарты выручают при лимите времени для рассуждений.
-  Врач с высокоразвитым клиническим мышлением справляется и с простыми, и с сложными случаями, рассуждая в поисках оптимального решения, действуя в  итоге по грамотному алгоритму, который не лежал перед ним как официальная инструкция 
- Недостаток стандартов диагностики  и   лечения  в том, что их эффективность  убывает по мере  роста  сложности (нетипичности) клинического случая.  Стандарты могут ограничивать свободу мышления,  могут препятствовать оптимальному частному решению, а при шаблонном применении сдерживать развитие мышления.
Необходимо:
1. Разрабатывать и внедрять практичные, эффективные, контролируемые стандарты диагностики и лечения
2. Создать и постоянно совершенствовать правовые, организационные условия для констатации и анализа всех негативных (нежелательных) последствий диагностики и лечения (без последствий для врачей), т.е. способствовать развитию клинического мышления (способности эффективно рассуждать)
Потому что
без стандартов  не достичь повышения качества медицинских услуг в масштабах всего здравоохранения, а без развития клинического мышления невозможно  грамотно адаптировать готовые стандарты к нашим условиям, разрабатывать и постоянно совершенствовать эти же стандарты

Алгоритмы в медицине

Правы и те, кто против алгоритмов, и те, кто за них. Часто упоминалось, что истина где-то по середине.
Больше сторонников алгоритмов, я в их числе.
     Надо помнить, что за одним и тем же термином и явлением дискутирующие, как правило, видят разное. Во-первых, спорящие могут защищать или «ругать» алгоритмы, не догадываясь, что опираются при этом на совершенно разные стороны алгоритмов (как явление), во-вторых,  качество алгоритмов, защищаемых одними и не принимаемых другими, могут действительно сильно отличаться. Работать по алгоритму, составленному непрофессионалом, явно хуже, чем работать без этого алгоритма.
    Редко что в жизни бывает абсолютно полезным, и наоборот, вредным. Почти во всем есть и плюсы, и минусы. Более того, в одних обстоятельствах плюс может стать минусом, а минус плюсом. Для достижения  хороших результатов диагностики и лечения большинства случаев, которые типичны – алгоритмы важны. В редких нетипичных, сложных случаях, строгое следование алгоритму может навредить, если не шевелить мозгами и поступать шаблонно.
    Мера всему голова, не надо требовать алгоритмичности в элементарных ситуациях - действиях, с другой стороны, не надо ждать исчерпывающих алгоритмичных указаний в сложных нетипичных случаях, но только знания алгоритмов, умение работать по ним может позволить аргументировано отклоняться от них в сложных нетипичных случаях.