Алгоритмы в медицине

Правы и те, кто против алгоритмов, и те, кто за них. Часто упоминалось, что истина где-то по середине.
Больше сторонников алгоритмов, я в их числе.
     Надо помнить, что за одним и тем же термином и явлением дискутирующие, как правило, видят разное. Во-первых, спорящие могут защищать или «ругать» алгоритмы, не догадываясь, что опираются при этом на совершенно разные стороны алгоритмов (как явление), во-вторых,  качество алгоритмов, защищаемых одними и не принимаемых другими, могут действительно сильно отличаться. Работать по алгоритму, составленному непрофессионалом, явно хуже, чем работать без этого алгоритма.
    Редко что в жизни бывает абсолютно полезным, и наоборот, вредным. Почти во всем есть и плюсы, и минусы. Более того, в одних обстоятельствах плюс может стать минусом, а минус плюсом. Для достижения  хороших результатов диагностики и лечения большинства случаев, которые типичны – алгоритмы важны. В редких нетипичных, сложных случаях, строгое следование алгоритму может навредить, если не шевелить мозгами и поступать шаблонно.
    Мера всему голова, не надо требовать алгоритмичности в элементарных ситуациях - действиях, с другой стороны, не надо ждать исчерпывающих алгоритмичных указаний в сложных нетипичных случаях, но только знания алгоритмов, умение работать по ним может позволить аргументировано отклоняться от них в сложных нетипичных случаях.

    Выше, коллеги неоднократно указывали, что мыслящий врач действует, как если бы он руководствовался спущенным сверху  алгоритмом, потому что спущенный сверху алгоритм разрабатывался из тех же источников-книг, которые мыслящий врач читал, читает, умеет перерабатывать, вычленяя главное из главных и применяет их на практике.

       И последнее, эта дискуссия затрагивает, пожалуй, самую актуальную проблему сегодняшней медицины – проблему врачебных ошибок. Проблему, от решения которой зависит профессиональный рост врачей и соответственно качество помощи населению. Десятилетия неверного отношения к врачебным ошибкам настолько усугубило ситуацию, что мы не то, чтобы разбирали ошибки до причин их вызвавших, мы перестали их признавать и препятствуем их установке. Вследствие этого мы имеем - тиражирование и огрубление ошибок. Врачебная ошибка – добросовестное заблуждение – невиновная ошибка мышления. Неверное отождествление врачебной ошибки с виновным деянием, порицание, осуждение за них, постепенно и давно свели до минимума разборы и обучение на ошибках. Если 30 лет назад большинство врачей умели доказать, что имело место ошибка мышления, а не элементарное незнание, переходящее в халатность и безответственность, то сегодня многие врачи не уверены в своих способностях защититься. И вот тут алгоритмы-стандарты облегчат не только работу врача, но и  интерпретацию его действий. Неаргументированное отклонение от алгоритма легко констатировать как медицинскую ошибку, чем отличить  добросовестное заблуждение (врачебную ошибку) от элементарного незнания. 

А как в условиях всеобщего медицинского страхования можно работать БЕЗ алгоритмов? Точнее, без Протоколов. По каким критериям будет оценивать качество работы страховые компании?
На Западе Протоколы существуют в первую очередь именно для решения этой задачи. И не стоит думать, что это "тупой фельшеризм", поскольку протоколы эти разрабатываются (и постоянно изменяются) исходя из опыта наиболее успешных клиник. И не стоит заниматься самовнушением о "неоспоримом преимуществе советской медицины".
Во-первых, потому, что этой медицины, к сожалению, больше не существует, а многие лучшие ее представители в большом количестве продолжают трудиться за пределами Родины.
Во-вторых, потому, что не всегда и в советский период нашей жизни советская медицина была лучшей. Изобретенный в нашей стране ЯМР (сегодня МРТ) - в 1964 году! - в 1974 уже выпускался в США, а у нас начал появляться только в 90-х...
Все современные технологии мы принимаем на вооружение на десятилетия позже, даже если изобрели их наши ученые - это ли не показатель?
Наконец, есть сухие цифры. Все коллеги-практики, несомненно, со мной согласятся в том, что основными показателями, характеризующими реальную работу стационара, являются всего три: летальность по нозологии, инвалидизация по нозологии и средний срок пребывания на койке по нозологии.
В "протокольных" США все эти показатели, скажем, по сочетанной травме уже давно остаются самыми низкими в мире...
И одной из причин этого являются протоколы, благодаря которым путь больного от машины "Скорой помощи" до операционной, со всеми необходимыми обследованиями по дороге, занимает менее 2 минут. Следует еще добавить, что в тех же США благодаря Протоколам разница в уровне оказания помощи в различных регионах отличается значительно меньше, чем, скажем, в Москве и Твери, всего лишь в 100 км. Думаю, для многих это не секрет, верно?
К тому же протоколы вовсе не ограничивают возможностей врача по лечению больного, а не болезни, потому что направлены в основном на определенный порядок и список обязательных обследований для пациента, и алгоритм их вовсе не столь жесткий.
Несомненно, есть часть больных, для которых алгоритмирование неприменимо. И бывают случаи, когда протоколы играют отрицательную роль в судьбе пациента.
Но подобных случаев мало. И как раз для них и нужен грамотный, думающий врач.
У нас в в 1998 году были введены в качестве эксперимента Временные Стандарты оказания нейрохирургической помощи. Они использовались в течение 10 лет (заметим - страховая медицина не вводилась, она не введена по сей день), и в ходе использования Ассоциация нейрохирургов Украины собирала информацию по замеченным недочетам и неточностям в этих стандартах. За основу были взяты американские и канадские протоколы.
В 2008 году клинические Протоколы оказания нейрохирургической помощи были утверждены Минздравом. И поверьте, ничего плохого в них нет - разве что теперь начмед с другой специальностью имеет возможность проверять качество нашей работы более аргументировано . Практически ежегодно выходят обновления и дополнения. К тому же, устав Ассоциации позволяет региональной ячейке Ассоциации внести изменения в Протоколы исходя из особенностей своего региона и провести эти изменения как приказ областного управления здравоохранения.Так что не все так уж безнадежно.