Интенсивная диагностика заболеваний желудка

В связи с высокой частотой заболеваний желудка до настоящего време­ни является актуальным своевременная и точная диагностика этой патоло­гии. Общепризнана ведущая роль рентгенологическою исследования в комплексной диагностике заболеваний органов пищеварения. Однако введе­ние в практику гибких эзофагогастродуоденоскопов, обеспечивающих отно­сительную безопасность обследования, значительно повысило значение эн­доскопического метода. Многие крупные специалисты в настоящее время убеждены, что ФЭГДС -фиброэзофагогастродуоденоскопия является основ­ным методом получения изображения у больных с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако мы в своей практике убеди­лись, что рентгенологический метод до настоящего времени не утратил сво­его значения и, более того, в некоторых случаях является решающим в постановке диагноза.

Пришествие эндоскопии оказало благоприятное воздействие на разви­тие и усовершенствование рентгенологического метода, в большей степени в направлении функциональных и динамических исследований. Свое место в общем диагностическом процессе заняли такие методы получения изображе­ния, как КТ - рентгеновская компьютерная томография и ультразвуковые ме­тоды исследования - УЗИ. Метод радионуклидной диагностики - РНД оце­нивается преимущественно как функциональный метод исследования.

Большое количество исследований посвящено изучению роли тою или иного метода в диагностике, вместе с тем на практике гастроэнтерологи стал­киваются с проблемой - с чего начинать обследование? - с рентгенологическо­го или эндоскопического исследования. Во многих случаях проведение только одного из них бывает необходимым и достаточным условием для постановки диагноза. Резкое сокращение рентгенологических исследований в клиниках заставляет по-новому взглянуть на этот вопрос.

ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ ГЕМОСТАЗА В ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ ХИРУРГИИ

Ю.А. СТЕПАНОВ

Кафедра хирургических болезней №4 ФПК и ППС ВПО «Ростовский государственный медицинский университет

Минздравсоцразвития РФ», г. Ростов-на-Дону

Заболеваемость желчнокаменной болезнью и количество связанных с нею осложнений неуклонно увеличиваются, их доля на сегодняшний день достигает 40% среди заболеваний желудочно-кишечного тракта. В Европе, и в том числе в Рос­сии, холелитиазом страдают более 20 млн человек, ежегодно он диагностируется у 1 млн человек [10,11].

В 1986 г. немецкий хирург Е. Мuhе, несколько месяцев спустя в июле 1987 г. французский хирург Mouret, сооб­щили сенсационную новость о первой лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) у больного с калькулезным холеци­ститом. Это событие, названное «Второй Великой Француз­ской революцией», открыло перед хирургами широчайшие возможности малоинвазивной хирургии [39].

ЛХЭ ворвалась в общую хирургию, как никакая из пре­жде существовавших операций. В России первая ЛХЭ была выполнена Ю. И. Галлингером в 1991 году. ЛХЭ за последнее десятилетие стала «золотым стандартом» в лечении остро­го калькулезного холецистита, поскольку отличается малой травматичностью и низкой частотой осложнений в ближай­шем послеоперационном периоде [13].

В гепатобилиарной хирургии одними из важнейших за­дач, требующих новых подходов к решению, являются на­дежный и нетравматичный гемостаз и билистаз, от которых во многом зависит благоприятное течение послеоперацион­ного периода. Описано множество методов остановки крово­течения при операциях на печени, однако проблема остается нерешенной [6]. Обеспечение надежного гемостаза во время лапароскопических операций может представлять сложную задачу. Именно поэтому кровотечение является одной из основных причин конверсии при ЛХЭ [7].

Наибольшее количество осложнений возникает, как пра­вило, во время операций по поводу деструктивного холеци­стита. Одним из таких осложнений является кровотечение из паренхимы печени и ложа желчного пузыря, и которое составляет 15% [18]. Процент конверсии, связанный с кро­вотечением из ложа желчного пузыря и паренхимы печени, составляет 5,1% [31].

Еще в 1973 году академик Б. В. Петровский указывал на первостепенность роли интраоперационного гемостаза и подчеркивал значимость «дальнейших углубленных исследо­ваний в плане создания более совершенных способов оста­новки кровотечения...» [29].

Об организации работы онкологического кабинета поликлиники (районного онколога) не по приказам, а как есть.

Сразу после окончания интернатуры по онкологии в 2011 г. начал работать районным онкологом в небольшом городе в Свердловской области (Алапаевск) с прикрепленным населением 48000 человек. До моего прихода на должность онколога не было, вся организационная работа проводилась медсестрой. На учете состояло около 1400 человек. В общем, начали с нуля. В штате ЛПУ предусмотрена 1 ставка онколога, 1 ставка медсестры.

Деятельность наша регламентируется 944 приказом. К сожалению, в нашем ЛПУ реализовать нормальную работу в соответствии с приказом практически невозможно. В итоге круг обязанностей несколько расширен: амбулаторный прием 20-30 человек в день ( положенные 20 минут на человека никак не получаются), курация симптоматических больных, в т.ч. на дому ( большинство участковых терапевтов - фельдшеры, которые эту работу осуществить не могут), амбулаторная хирургия (биопсии, пункции, плевроцентезы, лапароцентезы, лечение ДНО, в поликлинике хирург тоже один, просто не успевает). К этому всему - консультации в отделениях ЛПУ, решение всевозможных организационных вопросов, статистика, ответы на жалобы пациентов во всевозможные инстанции и т.д. В общем, времени катастрофически не хватает. Качество работы страдает, помочь всем просто не получается. В связи с этим постоянно напряженная атмосфера, очереди, недовольство больных.

В настоящее время работа организована следующим образом: в среду операционный день (плановые биопсии, иссечение ДНО) плюс курация больных на дому (ездим по адресам, территория большая, времени уходит много). В остальные дни недели - плановый прием с 8 до 12, консультации в отделении, рецепты, неотложная онкология. Бумажную работу приходится брать на дом.

Насколько мне известно, подобная ситуация сложилась в большинстве районных онкологических кабинетах. Обращаюсь к коллегам, попавшим в аналогичную ситуацию (особенно онкологам в связи со спецификой работы). Кто как у себя организовал работу? Планирую пойти к начальству, нужно что-то менять. Конкретных предложений пока нет.

Однобокая онкология

Понятна тяга бюрократии к простому решению проблемы, но «простота» оборачивается отсутствием необходимости у сертифицированного врача знаний даже в очень близких областях медицины. Итогом специализации (специалист справа по коридору - по правой ноздре, слева – по левой) является невежество, но не от тупости, глупости, плохого образования и т.д. Система не желает иметь дело с размышляющими специалистами, но только с теми, кто уяснил, что «шаг вправо, шаг влево – расстрел». Экстраполяция в медицине является методом незаменимым, но бюрократы по сути дела наложили на нее табу. Нет экстраполяции, так ее заменяют фантазмы и схоластика. Вот как раз против фантазмов и особенно схоластики бюрократы никак не противятся - пускай «ученый люд» развлекается.
С удивлением я неоднократно наблюдал яростные споры по типу «остроконечников и тупоконечников» в современном варианте. К примеру, у пациентки терминальная форма раковой болезни, приведшая к смерти в течение нескольких суток после госпитализации в клинику. В анамнезе: 10 лет назад имела место операция по поводу рака молочной железы, гистологический тип рака (на момент операции) не известен. При вскрытии выявлено: тотальное поражение легких и печени раковой болезнью. Установлена гистологическая форма рака – «недифференцированный рак». Обсуждение причин смерти привело к закипанию нешуточных страстей по вопросу: что это – первичный рак легкого или же метастазы рака молочной железы, оперированного ранее? Объективные доказательства в пользу того или другого варианта просто отсутствовали (особенно, если принять во внимание недоступность прошлого гистологического диагноза), но это никак не помешало «уважаемым коллегам» основательно переругаться, отстаивая только одну «научно» верную версию заболевания. Была привлечена иммуногистохимическая техника. Не буду утомлять читателя методическими тонкостями, но поверьте, при всем благоприятном стечении обстоятельств, скудные возможности имеющегося в распоряжении клиники иммуногистохимического анализа, никак не позволяли выявить тканеспецифические маркеры в полуразложившихся тканях и даже в теории разрешить схоластический спор. В процессе перепалки остался без внимания основной момент – как же пациентка дожила до такого конца? Пациент погиб, анализ причин, несомненно, необходим, но когда анализ сводится к обсуждению проблемы, которая никак не повлияет на жизненный путь каждого отдельного человека (человечества), - что это? Система существующего здравоохранения в данном случае не обеспечила (врачи здесь мало на что влияют) адекватной помощью.

Моше Шайн - "Жизнь ничего не стоит за зеленой стеной..."

Прочитала книгу Моше Шайна "Профессор Z" -  "Жизнь ничего не стоит за зеленой стеной...". До этого была знакома только с его хирургическими опусами - от них я в восторге. Книга о хирургах и для хирургов - так позиционируют ее авторитеты. Не могу с достоверностью судить об автобиографичности, но образ главного героя выписан со 100% достоверностью эмоций и ритма жизни. Только с фанатизмом правдоискательства явный перебор, как и с несколько утрированными образами "отрицательных" героев. Хотя, кто из нас хоть раз в жизни не пылал страстью к уничтожению собрата по профессии по объективным или надуманным причинам? И кто не знает горький вкус - абсолютно одинаковый - победы или поражения в такой борьбе.
И что, собственно, отличает нас от них? На мой взгляд, только доходы да то, что хирурги выделены в отдельную касту, как в средние века в цех цирюльников , а не в цех врачей. В большинстве больниц родной страны это просто не реально.
За то книга  "Жизнь ничего не стоит за зеленой стеной..." полностью отвечает на волнующие нас вопросы: как там у них за бугром обстоят дела со стандартами, контролем качества, условиями и объемами работы, оплатой труда, подготовкой кадров.
Издание книги  "Жизнь ничего не стоит за зеленой стеной..." стало для автора профессиональным самоубийством. Американская медицинская ассоциация известна своей воинственной корпоративностью. Ради чего так громко хлопнул дверью уходя известный профессор хирургии? Наболело? Или талант писателя перевесил талант хирурга?
Я в хирургии 25 лет. Видела на своем веку и "сорки" и "манцура" и "зохаров". В себе нахожу от всех понемногу. Правда, бассейна с подогретой водой в обозримом будущем не наблюдается. А хочется…
Книга  "Жизнь ничего не стоит за зеленой стеной..." ставит больше морально-профессиональных вопросов, чем дает ответов. Кто прав?

Читать "Жизнь ничего не стоит за зеленой стеной..." 

Влияние дезинфецирующих и антисептических средств на здоровье персонала отделений реанимации

Проблема борьбы с внутрибольничной инфекцией (ВБИ) является актуальной для всех лечебно-профилактических учреждений. Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивает длительность пребывания в стационаре, значительно отягощает течение основного заболевания и может приводить к летальному исходу. Учитывая данный факт, становится понятным стремление медицинского персонала к применению новейших антисептических и дезинфицирующих средств, эффективно уничтожающих нозокомиальную флору [1].

Необходимый уровень дезинфекции зависит от типа предметов или оборудования и цели их использования. Нет необходимости в стерилизации всего оборудования; более того, такой подход является очень дорогостоящим. Нет достаточных оснований для рутинного применения дезинфекции полов и предметов окружающей обстановки. Установлено, что частота нозокомиальных инфекций в отделениях, палаты которых обрабатываются дезинфицирующими растворами, не отличается значительно от таковой в отделениях, палаты которых обрабатываются обычными моющими средствами [4,5]. Это связано с тем, что основным источником контаминации окружающих объектов являются сами пациенты.

ОТНОШЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЁГКИХ К СВОЕЙ БОЛЕЗНИ И МЕДИЦИНСКОМУ ПЕРСОНАЛУ

Одной из причин низкой эффективности лечения больных туберкулезом является отсутствие у пациентов мотивации к лечению. В формировании у больного «установки на лечение» значительную роль играют такие факторы, как знания о своей болезни, понимание её эпидемиологической опасности для окружающих, взаимопонимание и доверие между больным и медицинским персоналом.

Гирудотерапия в лечении сколиоза

Определенный интерес представляет применение гирудотерапии в лечении сколиоза, как метода приводящего к улучшению микроциркуляции тканей в месте воздействия, обладающего противовоспалительным и антиангинальным действиями, а в следствии этого способствующего более быстрому восстановлению гипотрофированных мышц, уменьшению угла искривления и способным занять лидирующее место в восстановительном лечении заболеваний позвоночника.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Лечение ишемической болезни сердца (ИБС) наряду с традиционными фармакологическими методами включает реваскуляризацию миокарда [1, 2]. В 1997 г. Andreas Gruentzig выполнил первую успешную чрескожную коронарную ангиопластику (ЧТКА). С этого времени в области применения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) произошли значительные перемены, которые коснулись самой техники ЧКВ, механической и фармакологической поддержки ангиопластики. Новые технологии позволили проводить вмешательства у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) с многососудистым поражением коронарных артерий [5]. ЧКВ стало самым частым методом реваскуляризации миокарда при ИБС, обогнав по количеству операции коронарного шунтирования как в США, так и в странах Европы [4, 5].Первыми в коронарные артерии были имплантированы стенты, которые сами расправлялись после удаления с них защитной оболочки. Саморасправляющиеся стенты Wallstent из ниминола практически одновременно в 1986 г. имплантированы в коронарную артерию Jacques Puel во Франции и Ulrich Sigwart в Швейцарии. В 1997 г. в мире было выполнено более 1 миллиона ЧКВ. За 7 лет активного применения коронарных стентов в США их доля в ЧКВ возросла в 12 раз: с 5,4% в 1994 г. до 80% в 2000 г. Доминирующей стала имплантация стентов с лекарственным покрытием (сиролимус, эверолимус, паклитаксел и др.). 

ОШИБКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ И ПУТИ ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

Менингококковая инфекция - антропонозное заболевание, источниками заболевания являются менингококооносители, больные назофарингитом и генерализованными формами инфекции. Назначение в качестве стартового антибиотика пенициллина и отсутствие рекомендаций по гормональной терапии приводят к развитию или усугублению инфекционно-токсического шока. [4]. Отсутствие в рекомендациях назначения антикоагулянтов прямого действия (гепарин и др.) приводит к развитию распространенного тромбоза с последующей ампутацией конечностей и отсроченным нарушениям функции почек и миокарда [7].