Лечение ишемической болезни сердца (ИБС) наряду с традиционными фармакологическими методами включает реваскуляризацию миокарда [1, 2]. В 1997 г. Andreas Gruentzig выполнил первую успешную чрескожную коронарную ангиопластику (ЧТКА). С этого времени в области применения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) произошли значительные перемены, которые коснулись самой техники ЧКВ, механической и фармакологической поддержки ангиопластики. Новые технологии позволили проводить вмешательства у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) с многососудистым поражением коронарных артерий [5]. ЧКВ стало самым частым методом реваскуляризации миокарда при ИБС, обогнав по количеству операции коронарного шунтирования как в США, так и в странах Европы [4, 5].Первыми в коронарные артерии были имплантированы стенты, которые сами расправлялись после удаления с них защитной оболочки. Саморасправляющиеся стенты Wallstent из ниминола практически одновременно в 1986 г. имплантированы в коронарную артерию Jacques Puel во Франции и Ulrich Sigwart в Швейцарии. В 1997 г. в мире было выполнено более 1 миллиона ЧКВ. За 7 лет активного применения коронарных стентов в США их доля в ЧКВ возросла в 12 раз: с 5,4% в 1994 г. до 80% в 2000 г. Доминирующей стала имплантация стентов с лекарственным покрытием (сиролимус, эверолимус, паклитаксел и др.).
Одновременно с увеличением объема вмешательств совершенствовались режимы фармакотерапии, сопроваждающей ЧКВ. Для коронарного стентирования оптимальной является терапия ацетилсалициловой кислотой, действующей на циклооксигеназу тромбоцитов и препаратом из группы тиенопиридинов – клопидогрелем, как безопасным и имеющим большую скорость наступления подавления агрегации тромбоцитов. Им-плантация стента, также как и фармакотерапия ИБС, преследует такие цели как полную ликвидацию симптомов болезни так и улучшение прогноза (профилактика инфаркта миокарда, внезапной смерти). Кандидатами на реваскуляризацию являются больные ИБС с высоким риском осложнений и внезапной смерти, риском рестеноза или окклюзии шунта, наличием сахарного диабета. При этом желание пациента на вмешательство должно совпадать с наличием соответствующих технических возможностей к его выполнению.В пользу более широкого использования метода стентирования говорит доказанная эффективность метода [6, 7].Пациенты, перенесшие стентирование, в последующем находятся под диспансерным наблюдением у кардиолога или терапевта по месту жительства. Один раз в 6-12 месяцев должно проводиться электрокардиографическое и ультразвуковое исследование сердца, холтеровское мониторирование ЭКГ и суточное мониторирование АД, контролироваться липидный спектр и показатели коагулограммы. Медикаментозное лечение данных пациентов включает липидкоррегирующие средства (статины), антитромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина, нитраты и некоторые другие препараты по особым показаниям.Врачу первичного звена здравоохранения все чаще приходится вести динамическое наблюдение за данной категорией пациентов, в том числе в условиях врачебной амбулатории. В период с 2005 г. в амбулатории микрорайона Заречный МУЗ Скопинская ЦРБ наблюдается 4 пациента после вмешательства на коронарных артериях – ЧТКА со стентированием.Больной К., 1955 г. р. Страдает ИБС с 1999 г., в июне 2005 г. перенес крупноочаговый передний распространенный инфаркт миокарда. В после-дующем беспокоили частые приступы стенокардии напряжения, соответст-вующие 3-ему функциональному классу. В сентябре 2005 г. в Рязанском областном клиническом кардиодиспансере (РОККД) выполнено вмешательство на коронарных артериях – ЧТКА и стентирование передней межжелудочковой артерии и правой коронарной артерии (ПМЖА и ПКА) с последующей стабилизацией состояния. Практически прекратились приступы стенокардии даже при значительных физических нагрузках, исчезла потребность в нитратах.Больной Г. 1959 г.р. В 2001 г. перенес крупноочаговый нижний инфаркт миокарда, в 2006 г. повторный инфаркт миокарда. После этого беспокоили частые приступы стенокардии, возникающие при малых физических нагрузках, иногда даже в покое. В феврале 2006 г. в РОККД выполнены ЧТКА и стентирование ПКА и ПМЖА с хорошим эффектом, практически с регрессом симптомов стенокардии.Больной С. 1955 г.р. В 1994 г. перенес крупноочаговый передний ин-фаркт миокарда, в 2004 г. и 2007 г. повторные инфаркты миокарда. В последующем беспокоили частые приступы стенокардии напряжения 3-4 ФК, присоединились явления сердечной недостаточности (одышка, сердцебиение, отеки, утомляемость). В октябре 2007 г. в РОККД произведена ЧТКА и стентирование ПКА (имплантировано 2 стента), ЧТКА и стентирование огибающей артерии (ОА). После вмешательства имела место стабилизация состояния, что проявилось в значительном урежении приступов стенокардии, повышении толерантности к физическим нагрузкам, а также исчезновении симптомов сердечной недостаточности.Больной Б. 1949 г.р. Около 15 лет страдает ИБС. В 2003 г. перенес крупноочаговый передний инфаркт миокарда. В последующие годы многократно лечился стационарно с прогрессирующей стенокардией. В январе 2008 г. госпитализирован в Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины (г. Москва), где проведена ЧТКА со стентированием ПКА, а в марте 2008 г. ЧТКА и стентирование ПМЖВ. В послеоперационном периоде практически прекратились приступы стенокардии, значительно возросла переносимость физических нагрузок.Таким образом, под наблюдением в амбулатории находятся пациенты в возрасте 49-59 лет, имеющие длительный «коронарный» анамнез, перенесшие от одного до трех инфарктов миокарда. У каждого из них имелись показания к коронарной ангиографии для решения вопроса о реваскуляризации миокарда. При коронарной ангиографии у всех пациентов выявлено двух и трехсосудистое поражение с сужением просвета коронарных артерий более 75% .После успешного проведения ЧТКА со стентированием больные активно наблюдаются в амбулатории, получают наряду с бета – адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, липокорригирующими средствами антитромбоцитарные препараты (сочетание ацетилсалициловой кислоты 100-150 мг. в сутки с клопидогрелем – 75 мг. в сутки ). Отмечается стабилизация состояния с прекращением либо значительным урежением приступов стенокардии, возрастанием толерантности к физическим нагрузкам.
Комментариев нет:
Отправить комментарий