ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ ГЕМОСТАЗА В ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ ХИРУРГИИ

Ю.А. СТЕПАНОВ

Кафедра хирургических болезней №4 ФПК и ППС ВПО «Ростовский государственный медицинский университет

Минздравсоцразвития РФ», г. Ростов-на-Дону

Заболеваемость желчнокаменной болезнью и количество связанных с нею осложнений неуклонно увеличиваются, их доля на сегодняшний день достигает 40% среди заболеваний желудочно-кишечного тракта. В Европе, и в том числе в Рос­сии, холелитиазом страдают более 20 млн человек, ежегодно он диагностируется у 1 млн человек [10,11].

В 1986 г. немецкий хирург Е. Мuhе, несколько месяцев спустя в июле 1987 г. французский хирург Mouret, сооб­щили сенсационную новость о первой лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) у больного с калькулезным холеци­ститом. Это событие, названное «Второй Великой Француз­ской революцией», открыло перед хирургами широчайшие возможности малоинвазивной хирургии [39].

ЛХЭ ворвалась в общую хирургию, как никакая из пре­жде существовавших операций. В России первая ЛХЭ была выполнена Ю. И. Галлингером в 1991 году. ЛХЭ за последнее десятилетие стала «золотым стандартом» в лечении остро­го калькулезного холецистита, поскольку отличается малой травматичностью и низкой частотой осложнений в ближай­шем послеоперационном периоде [13].

В гепатобилиарной хирургии одними из важнейших за­дач, требующих новых подходов к решению, являются на­дежный и нетравматичный гемостаз и билистаз, от которых во многом зависит благоприятное течение послеоперацион­ного периода. Описано множество методов остановки крово­течения при операциях на печени, однако проблема остается нерешенной [6]. Обеспечение надежного гемостаза во время лапароскопических операций может представлять сложную задачу. Именно поэтому кровотечение является одной из основных причин конверсии при ЛХЭ [7].

Наибольшее количество осложнений возникает, как пра­вило, во время операций по поводу деструктивного холеци­стита. Одним из таких осложнений является кровотечение из паренхимы печени и ложа желчного пузыря, и которое составляет 15% [18]. Процент конверсии, связанный с кро­вотечением из ложа желчного пузыря и паренхимы печени, составляет 5,1% [31].

Еще в 1973 году академик Б. В. Петровский указывал на первостепенность роли интраоперационного гемостаза и подчеркивал значимость «дальнейших углубленных исследо­ваний в плане создания более совершенных способов оста­новки кровотечения...» [29].

Одну из главных ролей в обосновании новых способов гемо- и билистаза из ложа желчного пузыря играют точные знания анатомии сосудов печени и внутрипеченочных желч­ных путей [66], так как именно вариабельность и сложная анатомическая структура последних являются причинами кровотечения и желчеистечения как в момент оперативно­го вмешательства, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Помимо густой артериальной сети представляется интересным строение венозного русла паренхимы печени, отсутствие клапанов в венозных сосудах и плохая способ­ность последних к сокращению [34]. Также надо помнить и о довольно крупных субкапсульных абберантных протоках до 2 мм в диаметре, анастомозирующих с ходами Люшке, повреждение которых во время холецистэктомии зачастую способствует желчеистечению во время и после операции [17, 73]. Определенную роль в билиарее в раннем послеопе­рационном периоде играет резкое повышение давления во вне- и внутрипеченочных желчных протоках (до 500 мм вод. ст.), а также физиологический спазм сфинктера Одди. При видеолапороскопических операциях на желчных путях [68] риск желчеистечения из пузырного ложа возрастает при за­вершении оперативного вмешательства, когда прекращается инсуфляция углекислого газа. Это явление связано с вырав­ниванием как внутрибрюшного, так и внутрипротокового давления при цифрах 5-6 мм с последующей билиареей (а, возможно, и кровотечением из вен области пузырного ложа) согласно градиенту давления в свободную брюшную полость [19].

Одним из предрасполагающих факторов развития техни­ческих трудностей как при открытых, так и лапароскопиче­ских операциях на биллиарном тракте [8,61] следует считать внутрипеченочное расположение желчного пузыря [1, 37], что сопровождается травматизацией окружающих тканей, которые в условиях воспаления отличаются повышенной кровоточивостью [45, 75].

Однако одно лишь знание анатомии сосудистого русла внутри печени и архитектоники выводящих желчных про­токов не является решением вопроса сложности останов­
ки, а также массивности кровотечения и билирреи из ложа желчного пузыря, но позволяет, если не прогнозировать, то, по крайней мере предполагать о возможном развитии подоб­ных осложнений в интра- и послеоперационном периодах [14, 54,60,79].

Существующие на сегодняшний день методы гемостаза при кровотечениях из печени, в частности ложа желчного пузыря, можно разделить на четыре группы: механические, биологические, химические, физические [11].

Старейшим механическим методом остановки крово­течения из ложа желчного пузыря, «прошедшим огонь и воду...», является тампонирование ложа желчного пузыря марлевыми салфетками. В конце XIX века после холецистэк- томии для предупреждения геморрагий из ложа желчного пузыря применялась компрессия пузырного ложа тампона­ми, смоченными дезинфицирующими растворами [28]. Од­нако, несмотря на все недостатки данной методики, а именно - образование спаек, ослизнение тампона с формированием абсцессов и свищей брюшной полости, а также нагноение по­слеоперационной раны, данная методика активно применя­ется и пропагандируется многими хирургами и в настоящее время как кратковременный, так и пролонгированный, до 3-6 суток, способ гемостаза ложа желчного пузыря [7].

В качестве окончательного гемостаза при паренхима­тозном кровотечении наиболее часто используется метод гепаторафии, заключающийся в ушивании печени П-, 8-об- разными швами, использовании шва Петрова, шва ОгоЬш с фибриновыми «пуговицами», перитонизация ложа желчного пузыря, в том числе в модификации Тальмана как одиноч­ными, так и непрерывными швами, тампонирование сальни­ком, круглой связкой и другие методики [28,46].

Наложение гемостатических швов в области проекции тела желчного пузыря достаточно безопасно, чего нельзя ска­зать про область шейки и кармана Гартмана, где под ложем пузыря проходит правая ветвь собственной печеночной ар­терии, правый печеночный проток и правая ветвь порталь­ной вены [7, 34]. Иногда вышеуказанные протоки и сосуды располагаются на поверхности печеночной паренхимы, что в свою очередь при формировании шва может привести к их сдавлению и повреждению. В таких случаях нередко форми­руются внутрипеченочные микроабсцессы, а под листками брюшины над ложем желчного пузыря - «слепой карман». Также за счет сдавления питающих сосудов возможно об­разование некрозов [46], причем локализация последних мо­жет находится на значительном удалении от места прошива­ния. Повреждение варикозно расширенных сосудов области пузырной ямки является одной из редких причин интраопе- рационного кровотечения, что, хоть и отмечается в единич­ных случаях, может служить причиной развития серьезных осложнений [59].

Следует отметить, что применение гепаторафии при об­работки ложа желчного пузыря во время видеолапароско­пических операций весьма проблематично, что существенно пролонгирует оперативное вмешательство [44].

Заслуживает внимания методика остановки паренхима­тозного кровотечения подведением турникета под lig. he- patoduodenalis, так называемый Pringle-manuevre, с после­дующим прошиванием источника кровотечения [64]. Прием пережатия lig. hepatoduodenalis не является новым, его актив­но применяют интраоперационно для временного гемостаза. Данная методика с положительным эффектом применима и при кровотечениях из ложа желчного пузыря, однако, этот способ рассчитан на кровотечение из крупных сосудов, что встречается довольно редко при гемо- и билирреи из ложа желчного пузыря [17,64].

По мнению Итала Э. (2006), перитонизация ложа желчно­го пузыря является обязательным этапом открытой холеци- стэктомии, так как позволяет обеспечить надежный гемо- и билистаз в послеоперационном периоде, однако данная ме­тодика не всегда применима при видеолапароскопических вмешательствах [28].

Таким образом, применение гепаторафии, оментогепати- копексии, тампонады ложа желчного пузыря марлевой сал­феткой, подведение турникета и пережатие lig. hepatoduo­denalis, а также комбинирование этих способов применимо в условиях ургентной хирургии [46] при дефиците времени, достаточно обширных доступах к органу, что все же не за­страховывает от осложнений в послеоперационном периоде. В свою очередь, в условиях малоинвазивной хирургии следу­ет отдавать предпочтение более современным, перспектив­ным и более безопасным методам гемо- и билистаза [54].

История применения биологических методов гемостаза уходит своими корнями в самое начало прошлого столетия, когда Berger впервые сообщил о гемостатических свойствах фибрина. В 1916 году впервые была применена заплата из фибрина, а в 1940 году Young и Medawar сообщили об экс­периментальном анастомозе нерва при помощи фибриново- го клея, что через 35 лет претворили в жизнь в клинической практике Matras Н. и Hueston J. Т. Иначе говоря, с конца 30-х начала 40-х гг. прошлого столетия препараты биологического гемостаза, а именно: фибриновая пленка, коллагеновая гемо- статическая губка, гемостол, желатиновая губка, ГемоКом- пакт, Тахокомб и др., - активно разрабатываются и внедря­ются в повседневную практику хирурга. Когда фибриноген в присутствии хлорида кальция смешивается с тромбином, образуется фибрин-мономер, который под воздействием криоприцепитата, содержащего фактор Виллебранда, не­медленно превращается в прочную полимерную структуру. Данная реакция длиться несколько минут, хотя по данным J. Scheele, прочность фибринового сгустка продолжает нарас­тать в течение нескольких ближайших часов [10,11,38,40].

Хирургов давно привлекала возможность использова­ние тканевого клея вместо швов или в дополнение к ним. Интенсивная работа в этом направлении ведется с 50-х го­дов XX века. В зависимости от преследуемой цели во время операции с использованием клея можно добиться различных эффектов: выполнить гемостаз при паренхиматозном кро­вотечении, укрепить линию швов созданного анастомоза, создать герметизм в зоне повреждения, осуществить фик­сацию органа [33]. Считается, что главным преимуществом фибринового клея является то, что процесс свертывания при его применении не зависит от состояния системы гемостаза больного, а значит, его применение оправдано при тяжелой коагулопатии [62].

Однако обращают на себя внимание публикации об осложнениях, связанных с непосредственным использова­нием фибринового клея: Кгат Н. В, ОсЬвпег С. М. наблюда­ли рецидивирующее кровотечение паренхимы печени после аппликации биологического клея, а Ве^иег Я., Бро^и^ Ш Е. отмечали тяжелую анафилактическую реакцию на апплика­ционный агент. В исследовании ОЛе1 Т. Ь. отмечена реакция антителообразования к компонентам фибринового клея, что реализуется развитием аллергических реакций. Справедли­вости ради, следует отметить, что большинство авторов схо­дятся на мнении о перспективности применения фибриново­го клея в гепатобилиарной хирургии [40,49,67].

На начальных этапах развития биологического гемостаза хотя и использовались основный свойства препаратов дан­ной группы: полное рассасывание, стимуляция репаратив- ных процессов, высокая толерантность тканей к ним, но низ­кие адгезивный свойства фибрина и быстрое рассасывание гемостатика сводили на нет результат их применения [48].

На сегодняшний день во всех областях хирургии, осо­бенно в гепатобилиарной, активно применяется несколько видов фибринового клея: Ивве!, Иввисо!, фибриновый клей, ГемоКомпакт [27, 40, 73, 76]. Описаны несколько случаев применения ВЮЫЛШ (СКУОЫБЕ) при лапароскопической резекции почки [33].

На сегодняшний день широкое применение в хирургии приобрел гемостатический аппликационный материала «Та- хокомб», в основе которого лежит сочетание биокомпозиции гемостатика и коллагенового матрикса, что позволило ре­шить главный недостаток фибриновых клеев - низкую адге­зию [6,10,11,21,26, 30].

Механизм действия «Тахокомба» заключается в мгновен­ном взаимодействии тромбина и фибриногена, а присутству­ющий на пластине препарата апротинин подавляет резорб­цию сгустка, препятствуя фибринолизу. Препарат интересен и тем, что коллагеновый матрикс при контакте с тканевыми жидкостями в течение 3-5 минут образует плотный водо- и воздухонепроницаемый слой [21].

«Тахокомб» применяется в настоящее время во многих об­ластях хирургии [58] и, по праву, занимает одно из ведущих мест в качестве гемостатика в гепетобилиарной хирургии [11, 21, 23, 35 42]. Возможность применения последнего как при открытых, так и при малоинвазивных вмешательствах в гепатобилиарной хирургии указывает на преимущество пре­парата над другими методами гемо- и билистаза [3, 6,12, 24, 58, 65].

Несмотря на все свои плюсы, существенными минусами препарата является необходимость удалять несущую кол- лагеновую поверхность после аппликации по прошествии 3-5 минут, наличие одной гемостатической стороны, т.е. не­возможность гемостаза на удаляемой поверхности, а также высокая стоимость препарата, что затрудняет его использо­вание при малоинвазивных вмешательствах, и необходимость укрытия значительных по площади поверхностей [25,39].

Одной из альтернатив использования «Тахокомба» яв­ляется отечественное резорбирующееся гемостатическое покрытие немедленного действия. «Тромбокол» [30]. В соз­дании препарата были учтены недочеты более именитого аналога, что подтверждено рядом экспериментальных иссле­дований [5]. Результаты последних позволяют эффективно использовать биокомпозицию «Тромбокол» при массивных кровотечениях из паренхиматозных органов, а также рассчи­тывать на конкурентоспособность с зарубежными коллаген- содержащими препаратами [15]. В последнее время широко используется гемостатический материал 8ш£ке1, доказавший свою состоятельность при использовании у больных с нару­шениями свертывающей системы и больных находящихся на гемодиализе, а также больных, перенесших операции на сердце [22].

Следующей группой гемостатических средств являются средства химического гемостаза, которые известны не одну сотню лет. В 1832 году бывший аптекарь Наполеона А. Бро- конно изготовил препарат ксилодин путем превращения целлюлозы. Изготовленная им пленка служила защитой ран и ссадин от проникновения инфекции. Из данной группы химических агентов, получивших название адгезивы, наи­более широко применяются цианакрилатные клеи. Наиболее интенсивный период внедрения адгезивов в хирургическую практику, в том числе и в гепатобилиарную хирургию, при­шелся на конец 60-х начало 70-х годов XX века [69].

Со времени первых публикации в 1962 г. количество син­тезированных адгезивов прогрессивно увеличивалось. Поя­вилось множество композиций: цианобонд-500, истмен-910, гистоактил, ПЭЦЛ, МК-2, МК-6, МК-7, МК-7М, МК-8, МК-9, МК-14И [16, 78].

Однако в силу своих физико-химических свойств, и не­смотря на хороший гемостатический эффект, клеевые ком­позиции не всегда могли быть широко использованы. Данная группа препаратов вызывает выраженное воспаление тканей
в зоне применения, приводящее к формированию рубцовой ткани с многолетним периодом рассасывания. В литературе встречаются публикации о несостоятельности гемостаза по­сле применения клеевых композиций с развитием вторич­ного отсроченного кровотечения [70]. Рядом авторов, поми­мо рецидивных кровотечений, отмечаются специфические тромбоэмболические и септические осложнения после при­менения адгезивов [72, 78].

Одним из главных недостатков клеевых композиций яв­ляется неспособность осуществлять гемостаз на влажных поверхностях, что требует тщательного осушения поверх­ности перед их применением. Несмотря на все вышеописан­ные недостатки, данная группа препаратов остается весьма перспективной. В последнее время появились публикации о новом поколении клеевых циоанокрилатов - композиции сульфакрилат [20]. Авторы предлагают использование клея как изолированно, так и в качестве дополнения гепаторра- фии, или шва печени с тампонадой сальником с предвари­тельным осушением кровоточащей поверхности. В случае совместного использования гепаторафии и сульфакрилата, клеевая композиция применяется для укрепления краёв раны и предупреждения прорезывания швов. При выполне­нии открытой холецистэктомии и подтекании крови и желчи из ложа пузыря рекомендуется осушение последнего и нане­сение тонким слоем адгезива, что обеспечивает надежный гемо- и билистаз [18,20].

При всех видимых плюсах: низкой токсичности, бак- терицидности и надежного гемостаза [20], необходимость тщательного осушения кровоточащей поверхности перед нанесением клеевой композиции весьма затрудняет его при­менение при умеренном, а тем более при интенсивном, ак­тивном паренхиматозном кровотечении из ложа желчного пузыря. Тем проблематичнее его использование при мало- инвазивных вмешательствах в хирургии гепатопанкреодуо- денальной зоны [43].

Способы физического гемостаза паренхиматозных кро­вотечений, а именно: воздействие горячего пара, воздуха, - имеют давнюю историю. Однако с развитием более совер­шенной техники в своем прежнем виде данные методы «ка­нули в Лету», применяясь в настоящее время на качественно новом уровне [39].

Большую роль в развитии высокочастотной электрохи­рургии в медицине сыграло внедрение в практику хирурга лапароскопических технологий и манипуляций из мини- доступа. Современные высокочастотные электрохирургиче­ские генераторы работают в моно- или биполярном режимах в частотном диапазоне 350-1500 кГц [47, 50, 56, 63].

При монополярном режиме один электрод (активный) представляет собой непосредственно хирургический ин­струмент, соединенный с генератором посредством кабеля, а второй (так называемый пассивный или нейтральный) подводиться непосредственно к телу пациента посредством электропроводящей пластины. Течение высокочастотного тока закономерно: от «активного» электрода к «пассивному», что, благодаря разнице площадей соприкосновения, увели­чивает плотность тока, а следовательно, и нагревание лишь в области контакта инструмента. К плюсу данной методики можно отнести простоту использования, универсальность, высокую скорость рассечения тканей и, что немаловажно, достаточную надежность гемостаза. В свою очередь, суще­ственным недостатком монополярного режима является риск получения ожога под пассивным электродом при площади контакта менее 1,5-2 дм² вследствие недостаточно плотного его прилежания к телу больного. Нередким осложнением ис­пользования монополярной электрокоагуляции является так называемый феномен туннелизации тока, т.е. аномальное про­ведение тока по сосудам, спайкам, трубчатым образованиям, которыми являются внепеченочные желчные протоки [32].

При биполярном режиме оба выхода генератора замыка­ются с электродами, объединенными в биполярный инстру­мент - зажим, пинцет, ножницы. При этом изолированные друг от друга бранши представляют собой активные разно- полярные электроды. Таким образом, в подобном режиме электрический ток протекает по кратчайшему пути - через участок ткани, захваченный инструментом. Безусловной от­личительной чертой данного вида электрокоагуляции явля­ется отсутствие электрического потока в окружающих тка­нях, а следовательно, и электротермических повреждений вне зоны оперативного вмешательства. Однако при всех по­ложительных сторонах биполярной электрохирургии при­менение последней при ЛХЭ ограничивается отдельными этапами оперативного вмешательства как вследствие рабо­ты лишь в коагуляционном режиме, так и сложности, а, за­частую, в небезопасности захвата и контроля биполярным инструментарием тканей [6].

При всех преимуществах применения высокочастотной энергии нельзя не упомянуть об особенностях, а также по­тенциальных проблемах последней. Выявляемое интраопера- ционно повышение активности специфических печеночных ферментов АЛТ, ACT, ЛДГ, ГДГ при ЛХЭ свидетельствует о повреждении печеночной ткани. Повреждение структуры гепатоцитов, по мнению авторов, является следствием не только использования непосредственно самой коагуляции, сколько токсического действия продуктов, образующихся в условиях карбокиперитонеума под действием коагуляции [52,53].

Ожоги печени и ложа желчного пузыря, как следствие длительной электроэксции, обнаруживаются у 6,74% боль­ных после ЛХЭ, что проявляется в стойком повышении ак­тивности трансаминаз [4]. Сохранение высокого уровня этих показателей в раннем послеоперационном периоде свиде­тельствует о значительном повреждении печеночной парен­химы [51]. Изменение коэффициента де Ритиса в сторону по­
вышения АЛТ свидетельствует о наличии некробиотических процессов в печеночной паренхиме. Немаловажную роль в развитии послеоперационных осложнений играет образую­щийся при коагуляции некротический струп толщиной до 8 мм, выступающий субстратом для инфицирования и вто­ричного кровотечения [52,53].

Также, высокой степенью риска является повреждения внутри- и внепеченочных желчных протоков после приме­нения электрокоагуляции, особенно при ЛХЭ, что, зачастую, является причиной конверсии. Данные повреждения, по мнению И. В. Федорова, включают в себя как прямое ранение протоков при рассечении тканей, так и опосредованное по­вреждение их через клипсы, инструменты и ишемию желч­ных протоков, как следствие деваскуляризации [57,74].

Помимо вышесказанного, применение электрохирур­гического инструментария недопустимо у пациентов с им­плантированными электродами, стимуляторами, так как может вызвать нарушение их работы и даже выход из строя. В случае имеющегося кардиостимулятора возможно наруше­ние сердечной деятельности, вследствие помех, вызываемых действием электрокоагуляции. Помимо этого, при наличии инородных металлических тел (костные фиксаторы и т.д.) возможно возникновение ожога в области нахождения пред­мета [31, 32].

Таким образом, применение электрокоагуляции особенно в малоинвазивной гепатобилиарной хирургии в качестве ме­тода интраоперационного гемостаза, предусматривающего контакт инструмента с кровоточащей поверхностью, т.е. так называемое «прилипание» рабочей части к ткани печени и последующему отрыву коагуляционного струпа с развитием вторичного крово- и желчеистечения, имеет высокий риск развития электротермических поражений [6, 71, 74]. Поэто­му в последнее время большой интерес у хирургов вызывают бесконтактные методы воздействия на ткани [31,32].

Для выполнения гемостаза при операциях на органах ге­патобилиарной зоны успешно применим метод локальной криодеструкции, главный механизм которой заключается в спазме и окклюзии мелких сосудов. Данная методика име­ет свои плюсы по сравнению с обработкой ложа желчного пузыря посредством высокочастотной электрокоагуляции: низкие температуры действуют более медленно и диффе­ренцированно. Однако имеется ряд серьезных недостатков. Гемостаз ложа желчного пузыря носит временный характер, риск развития повторного кровотечения по мере оттаивания возрастает при диаметре сосуда более 1 мм, а также отсут­ствует контроль за степенью и глубиной омертвения тканей в ходе операции [36].

Помимо электрокоагуляции и криодеструкции для обра­ботки ложа желчного пузыря применяется плазменная хи­рургическая установка. Впервые данная методика была при­менена в США в 1966 г., в СССР к 1980 г. была разработана установка СУПР-2М, адаптированная к медицинской прак­тике. Принцип работы установки заключается в пропуска­нии тока между двумя электродами в среде инертного газа (аргон, гелий) при разнице потенциалов не ниже ионизации. Происходит ионизация последнего с последующим образо­ванием плазмы, представляющей смесь ионов, электронов и нейтронов. Под действием избыточного давления пара (плазма выдувается наружу с температурой до 3000-6000°С) происходит выпаривание и усадка тканей с формированием в микроциркуляторном русле тромбов и довольно плотной коагуляционной плёнки на кровоточащей поверхности [18]. Проникновение плазменной струи на 0,7-0,9 мм в ткани позволяет коагулировать артериальные сосуды до 1,5 мм, а венозные до 3,5 мм в диаметре. Наряду с гемостазом проис­ходит и билистаз [2]. Еще одним плюсом плазменного коа­гулятора является возможность его применения на влажных поверхностях, что немаловажно при сильном паренхиматоз­ном кровотечении [2]. Серьезным недостатком данной мето­дики является высокая стоимость оборудования и расходных материалов, а также большие размеры установки [31, 32].

В последнее время для обработки ложа желчного пузы­ря применяются ультразвуковые генераторы, имеющие ряд преимуществ, а именно:

•         универсальность, т.е. сочетание функций диссектора, ножниц, крючка;

•         обладают выраженным коагуляционным эффектом;

•         после применения ультразвуковой коагуляции об­разуется весьма нежный струп, что в свою очередь положительно сказывается на течении послеопера­ционного периода.

Однако дороговизна оборудования и быстрый выход из строя рабочей поверхности УЗ-коагулятора являются суще­ственным недостатком методики. Также определенный дис­комфорт в использовании ультразвуковых генераторов игра­ет замедление скорости выделения желчного пузыря из ложа вследствие невозможности захвата УЗ-крючком достаточно больших участков ткани [44].

В 1982 году Papachristou и Barters впервые применили «во­доструйный диссектор» или «водный скальпель. В клиниках Европы, США, Канады и Японии прибор стали использовать только в последние годы, причем наибольший опыт его при­менения для операций на печени накоплен немецкими хи­рургами. Тончайшая ламинарная водная струя со спирально закрученной поверхностью действует на ткань, образуя про­странство расширения, и поступающая в это пространство жидкая среда раздвигает ткань, «вымывая» гепатоциты, т.е. рассекая печеночную паренхиму [3,41].

Необходимо отметить, что возможность повреждения органов брюшной полости водной струей незначительна, но вероятность этого существует. Так, при давлении 100 бар и диаметре сопла 0,1 мм, точечное воздействие на стенку киш­
ки в течение 6-7 сек. с расстояния менее 3 см может вызвать перфорацию, однако на практике такое встречается крайне редко [77].

В последнее время все чаще для обработки ложа желчно­го пузыря применяют газовые углекислотные лазерные уста­новки, Nd-YAG (гранат-неодимиттрий-алюминивые) и КТР (калий титан-фосфорные) лазеры. Преимуществом данной методики является отсутствие прямого, а именно, механиче­ского контакта манипулятора с паренхимой печени, стерили­зующее действие излучения, эффективный гемо- и билистаз, а также минимальное воздействие на окружающие ткани. В послеоперационном периоде после применения данных уста­новок объем отделяемого по дренажу уменьшается вдвое по сравнению с дренажным отделяемым при электрокоагуляци- онном гемостазе ложа желчного пузыря. К явным недостат­кам методики относятся потребность в охлаждении, разме­ры оборудования, сложность в техническом обслуживании установок, а также значительное задымление при работе, что приводит к загрязнению оптики и, как следствие, пролонги­рованию оперативного вмешательства [9,32].

Таким образом, несмотря на указанное выше разнообра­зие методик и методов, вопрос гемостаза при кровотечени­ях из ложа желчного пузыря, а также часто сопутствующей билиареи сохраняет свою актуальность и требует новых, свежих решений, а также доработки старых, «рутинных» и, на первый взгляд, давно изученных методов гемостаза ложа желчного пузыря особенно при малоинвазивпых оператив­ных методах лечения желчнокаменной болезни [55].

Контактная информация

Степанов Ю. А. — e-mail: StepanovYurii@mail.ru, тел. 8 (918) 541-84-52.