Менингококковая инфекция - антропонозное заболевание, источниками заболевания являются менингококооносители, больные назофарингитом и генерализованными формами инфекции. Назначение в качестве стартового антибиотика пенициллина и отсутствие рекомендаций по гормональной терапии приводят к развитию или усугублению инфекционно-токсического шока. [4]. Отсутствие в рекомендациях назначения антикоагулянтов прямого действия (гепарин и др.) приводит к развитию распространенного тромбоза с последующей ампутацией конечностей и отсроченным нарушениям функции почек и миокарда [7].
Цель исследования. Провести анализ причин летальных исходов генерализованных форм менингококковой инфекции на примере отделения реанимации МУЗ ДГБ г.Братска за период с 1988 - 2010г.г. и обосновать методы для их уменьшения.
Материал и методы. За анализируемый период, в отделении реанимации МУЗ «ДГБ» г. Братска пролечено 98 детей с диагнозом: Генерализованная менингококковая инфекция, менингококкцемия, менингококковый менингит, из них 8 - с молниеносной формой течения. Средний возраст пациентов составил - 1,4 года (min - 4 месяца, max - 11 лет). Мальчики - 54 % (53 больных), девочки - 46 % (45 больных). Средний койко-день в отделении реанимации составил 4 дня (min - 1 к/д, max - 14 к/д). По нашим данным, дети с генерализованной формой менингококковой инфекцией составляют в среднем в инфекционном отделении 0,2%, а в реанимационном отделении 1% от всего числа пролеченных в этих отделениях больных.
Алгоритм действий при поступлении больного в МУЗ «ДГБ» с подозрением на генерализованную менингококковую инфекцию заключался в следующем:
- немедленная госпитализация в реанимационное отделение,
- осмотр реаниматологом, инфекционистом, неврологом, окулистом,
- забор анализов: (общий анализ крови с тромбоцитами, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, КЩС, коагулограмма, при выполнении люмбальной пункции - общий анализ ликвора, бактериоскопия ликвора, бак.посев ликвора на менингококк, две порции крови по 5 мл из вены в жидкую питательную среду, мазок из носоглотки на питательную среду). Доставка в термоконтейнере бактериологического материала в течение 30 - 60 минут в бак.лабораторию, в т.ч в ночное время и выходные дни позволила увеличить количество положительных высевов до 60%.
- сообщение в Роспотребнадзор в первые 2 часа с момента поступления больного.
Все больные получали стандартную терапию, которая начиналась с введения гормонов с целью предупреждения развития синдрома Уотерхауса-Фридериксена при инфекционно-токсическом шоке (ИТШ): ИТШ I степени - гидрокортизон 20 -30 мг/кг/сут, дексаметазон - 0,5 мг/кг/сут, преднизолон - 5 мг/кг/сут; ИТШ II степени - гидрокортизон 40 - 50 мг/кг/сут, дексаметазон 2 мг/кг/сут; преднизолон 8-10 мг/кг/сут; ИТШ III степени - гидрокортизон 75 мг/кг/сут, дексаметазон 2 - 5 мг/кг/сут; преднизолон 10 - 20 мг/кг/сут. При стабилизации гемодинамики, суточная доза гормонов снижалась в течении 3 - 4 дней с последующей отменой.
В качестве стартового антибиотика назначался левомицетин, обладающий бактериостатическим действием, в дозе 80-100 мг/кг/сут в/м или в/в с 6 часовым перерывом в течении 24 - 48 часов. Далее, после выведения из ИТШ, отменялся левомицетин и назначался пенициллин 300 - 500 тыс.ед/кг/сут с интервалом 2 - 3 часа, либо цефалоспорины (цефтриаксон) до 200мг/кг/сут. Троим больным, в связи с отсутствием эффекта от назначения пенициллина, назначен меронем 60 мг/кг/сут. Лечение антибиотиками продолжалось и после перевода больного в профильное отделение до выписки.
Так как у больных с менингококковой инфекцией развивается ДВС - синдром, то в обязательном порядке использовался гепарин. В I фазе ДВС-синдрома (гиперкоагуляции) вводится гепарин 150-300 ед/кг/сут микроструйно. Контроль свертывающей системы определялся по времени свертывания по Ли-Уайту и коагулограмме. В этой же фазе ДВС использовался растворы ГЭК, реополиглюкина 10 - 15 мл/кг. Для «раскрытия» сосудов микроциркуляции и снижения температуры, применялся - дроперидол 0,25% - 0,1 мл/кг.
n Клинический пример: Англия
Врач вызван к девочке 3 лет в связи с появлением у нее лихорадки, сонливости и сыпи. Врач заподозрил менингококковую инфекцию и выполнил в/м инъекцию пенициллина. Состояние ухудшилось, появилось нарушение сознания, шок и распространенная пурпура. В экстренном порядке ребенок госпитализирован в реанимацию, где при микроскопии участка кожи, пораженного пурпурой были выявлены менингококки. Полиорганная недостаточность потребовала проведения инотропной поддержки и ИВЛ. В связи с некрозом трех пальцев левой руки, была выполнена их ампутация. Спустя пять дней состояние ребенка улучшилось и она была переведена из ОРИТ.
n Исходы: Общая летальность госпитализированных пациентов составляет 5-10%. Однако, среди пациентов переведенных в ОРИТ, смертность варьирует от 5 до 35%. Летальность выше среди пациентов с септицемией. Около 10% пациентов остаются инвалидами в следствие неврологических осложнений (часто глухота) или потери конечностей. Реже развивается отсроченное нарушение функций почек или миокарда.
Update In Anaesthesia, Журнал для молодых ординаторов и анестезиологов, выпуск №13, март 2008г.
Даже при выраженной менингококкцемии с обильной геморрагической сыпью за период с 1988 - 2010г.г., в МУЗ «ДГБ» не отмечено ни одного случая ампутации конечностей детям. Все это позволяет нам сделать вывод о правильной тактике ведения больных с данной патологией. Так как журнал «Update In Anaesthesia» рассчитан на врачей ординаторов и молодых анестезиологов, автору статьи надо более внимательно отнестись к рекомендуемой тактике и выбору препаратов во избежание повторения ошибок!
Для снижения температуры и синхронизации с аппаратом ИВЛ использовалась гибернационная, из расчета 0,3 мл/кг каждые 2 - 3 часа. Во II фазе (гипокоагуляция без активации фибринолиза) - гепарин - 75-150 ед/кг/сут микроструйно, донорская свежезамороженная плазма - 10 мл/кг. В III фазе (гипокоагуляция с активацией фибринолиза) подключались дополнительно, ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол 1000 - 2000 ед/кг на 10% глюкозе капельно, каждые 4 - 6 часов), дицинон 12,5 % - 0,5 -2 мл каждые 3 - 4 часа. При развитии фибринолиза и кровотечения (IV фаза) гепарин не вводился. Проводилась кислородная поддержка с помощью носовых катетеров, при необходимости - искусственная вентиляция легких, симптоматическая и синдромальная терапия: при развитии таких осложнений, как отек легких, острая почечная недостаточность и отек головного мозга.
Результаты и их обсуждение.
Летальность в группе больных с генирализованной менингококковой инфекцией составила - 11,2% (11 больных).
Наиболее частой причиной летального исхода явилось молниеносное прогрессирование менигококковой инфекции (в 4 из 8 случаев), с развитием рефрактерного инфекционно-токсического шока на фоне синдрома Уотерхауса-Фредериксена (кровоизлияние в надпочечники). В этих случаях, даже правильная тактика на догоспитальном и госпитальном этапе не приносила желаемого результата. В плане диагностики синдрома Уотерхауса-Фредериксена, необходимо ультразвуковое исследование надпочечников переносным аппаратом УЗИ прямо у постели больного.
Поздняя госпитализация явилась причиной недооценки тяжести состояния ребенка работниками скорой медицинской помощи. Такие симптомы, как высокая температура, неспецифические признаки интоксикации (вялость, слабость, головная боль, снижение аппетита) без наличия характерных высыпаний на коже и менингиальных симптомов, иногда расцениваются как признаки ОРВИ. В этих случаях назначается соответствующее лечение с рекомендацией повторного осмотра участковым врачом на следующий день. Упущенное таким образом время явилось причиной трех летальных исходов. Во всех случаях дети госпитализировались лишь после 2-3 вызовов бригады скорой помощи. Конечно, бывает очень трудно поставить правильный диагноз на ранних этапах развития заболевания, однако, наличие у больного таких симптомов, как резкое повышение температуры сразу до высоких цифр, выраженная бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, тошнота и рвота, помогает заподозрить возможность развития менингококковой инфекции. В таких случаях срочная госпитализация может спасти жизнь ребенка.
В одном случае ошибкой явилось назначение пенициллина участковым педиатром на дому. Диагноз менингококковой инфекции был установлен верно, но назначение бактерицидного антибиотика без назначения гормонов привело к развитию рефрактерного инфекционно-токсического шока.
Также неправильной тактикой в стационаре, явилась ранняя отмена левомицетина и перевод антибактериальной терапии на пенициллин. Общее состояние больного спустя 36 часов после лечения было ошибочно расценено как тяжелое с положительной динамикой (снижение температуры, отсутствие новых элементов сыпи, наличие достаточного диуреза, относительно стабильной гемодинамики на фоне кардиотоников). Назначение пенициллина привело к ухудшению состояния, возврату симптомов шока и, в конечном итоге, привело к летальному исходу.
Выводы
Необходимо проявлять настороженность работникам скорой медицинской помощи и участковым врачам в плане менингококковой инфекции при осмотре ребенка с выраженными симптомами интоксикации.Стартовым антибиотиком при лечении генерализованных форм менингококковой инфекции должен быть бактерицидный антибиотик левомицетин, который назначается до выведения больного из шока (24-72 часа).Назначение кортикостероидов в больших дозах является обязательным и предотвращает развитие синдрома Уотерхауса-Фредериксена.Назначение гепарина или (по возможности) низкомолекулярных гепаринов позволяет избежать таких серьезных осложнений, как ампутации конечностей и отсроченных нарушений функции почек и миокарда.Периодическое проведение врачебных конференций по менингококковой инфекции в ЛПУ с привлечением врачей скорой помощи, участковых педиатров и врачей стационара способствует «освежению» знаний по данной нозологии и снижению тактических ошибок при лечении больных.
Литература
Белопольский Ю.А., Оленич В.Б. Педиатрия. Новейший медицинский справочник // Москва, изд-тво «Эксмо», 2008. - 510 с.Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л. Справочник - путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я // Москва, 2-е издание, изд-во «ГОЭТАР - МЕД», 2003. - 1343 с.Михайлова Е.В., Еремеева И.Г. Синдром системного воспалительного ответа при острых менингитах у детей // С.- Петербург, изд-во «Семакс», 2008. - 24с.Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии // Москва, изд-во «Бионика», 2003. - 208 с.Симованьян Э.М., Плескачев А.Д. с соавт. Инфекционные болезни у детей. Справочник в вопросах и ответах // Ростов н/Д: изд-во «Феникс», 2002. - 800 с.Страчунский Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии // Смоленск, изд-во «МАКМАХ», 2007. - 464сЛоу Р. Менингококковая инфекция у детей // Журнал для ординаторов и молодых анестезиологов. 2008. № 13. - с. 88 - 92.Менингококковая инфекция у детей (клиника, диагностика, лечение) // Методические рекомендации, МЗ РСФСР, Ленинградский научно-исследовательский институт детских инфекций, 1985. - 47 с.Mc.Intyre P.B. et al. Dexamethazone as adjunctive therapy in bacterial menimgitis: A meta-analysis of randomized clinical trials since 1998. JAMA 1997; 278: 925-931.Wall R.A. Meningococcal disease: treatment and prevention. Annals of Medicine 2002; 34: 624-634.Davies M.S. et al. The orthopaedic management of peripheral ischemia in meningococcal septicaemia in childer. J. Bone Joint Surgery 2000; 822: 383-386.Rivers E. et al. Early goal-directed therapy in the treatment jf severe sepsis and septic shock. NEJM 2001; 345: 1368-1377.
Комментариев нет:
Отправить комментарий