В настоящее время основными методами визуализации при заболеваниях желудка являются рентгенологический и эндоскопический методы До настоящего времени остается неуточненным очередность проведения этих методов и необходимость их проведения в комплексе. В данном разделе проведена сравнительная оценка эффективности рентгенологического и эндоскопическою методов при различных нозологических формах заболеваний желудка Такое исследование было проведено на основании обследования 230 больных в возрасте от 20 до 60 лет. Всем больным проводилось рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Распределение больных проводилось по нозологическим формам.
Острый гастрит выявляется только при ФЭГДС При хроническом гастрите рентгенологически в период обострения определяется жидкость натощак, широкие или сглаженные складки, их ригидность Однако учитывая, что величина складок - признак индивидуальный, отмечено, что хронический гастрит диагностируется эндоскопически при нормальном рентгенологическом рельефе слизистой у 48% больных, а у 12% явления хронического гастрита отсутствует при выраженных изменениях рельефа. Так у всех больных с дуодено-гастральным рефлюксом рентгенологически определяются измененные или малоизмененные складки, однако морфологически при ФЭГДС обязательно выявляется хронический гастрит от поверхностного до атрофического. Ригидный антральный гастрит - особая форма гастрита, при диагностике которою предпочтение отдается рентгенологическому методу, так как только рентгенологически можно определить деформацию антрального отдела, его укорочение, нарушение перистальтики - ослабление моторно-эвакуационной функции с сочетанием изменения рельефа слизистой В диагностике эрозивного гастрита ведущая роль принадлежит ФЭГДС, и если при ФЭГДС выявление эрозий является обыденной находкой, то рентгенологически, особенно острые или геморрагические эрозии, обнаруживаются в порядке исключения При методически правильно проведенном рентгенологическом исследовании у 12% больных распознаются только полные хронические эрозии от 1 см и более в виде дефектов с центральным депо бария Эндоскопически этот вид эрозий желудка выявляется в виде полиповидных образований с неизмененной в период ремиссии слизистой, в период обострения поверхность этою образования может быть эрозирована с кратерообразной вершиной
Язва желудка выявляется при рентгенологическом исследовании в клинике в 91%, в поликлиниких условиях - в 85% случаев. При ФЭГДС процент выявляемости выше и составляет 98% У больных с язвой желудка при локализации язвы в области угла желудка обострение гастрита определяется в 48%. в средней трети тела желудка - в 67%, в кардиальном отделе - в 88%. Таким образом, чем проксимальнее располагается язвенная ниша, тем чаще диагностируется гастрит, сопровождающий язву, причиной в возникновении которого в большинстве случаев можно считать наличие дуо-дено-гастрального рефлюкса.
Особое внимание было уделено изучению возможности этих исследований при диагностике такой редко встречающейся патологии . как подслизистые опухоли, составляющие по нашим данным 4% всех опухолей желудка. Диагностика и лечение этих новообразований менее изучены, они редко диагностируются до операции как новообразования доброкачественного ха¬рактера, часть этих опухолей квалифицируется как злокачественные. Неточность дооперационной диагностики лишает хирурга возможности индивидуально подойти к решению вопроса об объеме оперативного вмешательства. Актуальность проблемы подслизистых опухолей обусловлена не только сложностью диагностики, но и склонностью этих образований к озлокачествлению. В течение двух лет нами было выявлено при эндоскопическом обследовании 15 больных с подслизистыми новообразованиями, что составило 0,75% от всех обследованных больных и 4% от всех больных с различными новообразованиями в желудке. Во всех случаях новообразование первично было выявлено эндоскопически и лишь затем вторым этапом было проведено рентгенологическое обследование.
Все больные с подслизистыми новообразованиями были прооперированы, с морфологической верификацией диагноза. Из них лейомиома была у 3 больных, невринома у 2 и у 3 фиброма. К этой группе больных с подслизистыми новообразованиями в желудке мы отнесли 7 больных с эктопией поджелудочной железы, что относится к аномалиям ее развития. Считаем это правомочным, так как эти подслизистые образования в большинстве случаев правильно не диагностируются, и эндоскопически выявляется чаще полип или подслизистая опухоль. Хотя мы считаем, что это образование имеет достаточно специфическую эндоскопическую симптоматику, а именно - характерную локализацию в антральном отделе желудка, как правило, новообразование четко выступает в просвет, имеет небольшие размеры (от 1 до 2 см) и втяжение слизистой в центре. Из-за отсутствия специфической клиники у больных подслизистое образование в большинстве случаев выявляется случайно при эндоскопическом ocмотре. Клиническая картина, жалобы, "желудочный" анамнез разнообразны, только у больных с невриномой отмечаются сильные боли в эпигастральной области, что характерно для этой разновидности опухоли. При эндоскопическом обследовании определяется одиночное образование округлой формы с четко очерченными границами, имеющее эндогастральный рост, размером от 1 до 5 см, чаще с неизмененной слизистой, подвижной при инструментальной пальпации. У одного больного с лейомиомой определялось изъязвление в центре образования. Макроскопически визуально невозможно дифференцировать неэпителиаль-ные образования и определить их доброкачественность, тем более невозможна дифференциальная диагностика внутри группы неэпителиальных подсли-зистых опухолей -невринома, миома, леомиома Сложность получения мор¬фологического подтверждения обусловлена расположением опухоли в под-слизистом слое и невозможностью проведения стандартной щипцовой биопсии. Во всех случаях щипцовая биопсия давала отрицательный результат. В одном случае проведена эндоскопическая электроэксцизия объемного образования - гистологически подтверждена эктопия поджелудочной железы. В двух случаях проведено эндоскопическое удаление опухоли - гистологически выявлена фиброма, в остальных случаях больные были прооперированы.
При рентгенологическом обследовании больных с подслизистыми доброкачественными образованиями определяется либо дефект на рельефе округлой или овальной формы с ровными контурами и гладкой поверхностью, раздвинутыми складками в области новообразования. Рентгенологическое обследование облегчается предварительным эндоскопическим и нацелива-нием на определенную локализацию, особенно в случаях с лейомиомами. Рентгенологическая картина не во всех случаях позволяет достоверно сделать заключение о доброкачественности опухоли и тем более дифференцировать образования внутри группы подслизистых опухолей, мелкие новообразования от 1 до 2 см рентгенологически не выявляются.
Таким образом диагностика доброкачественных подслизистых новообразований желудка должна проводиться на основании результатов, полученных при рентгенологическом и эндоскопическом обследовании.
При эндоскопическом осмотре выявляются следующие формы рака желудка: полиповидный, инфильтративная и неинфильтративная раковая язва. Диагностика диффузного инфильтративного рака эндоскопически затруднена, особенно при подслизистом росте, существуют только косвенные эндоскопические признаки - уменьшение просвета, ригидность стенок и изменение рельефа слизистой, диагноз выставляется при рентгенологическом иссле-довании. Сопоставление результатов ФЭГДС и рентгенологического методов свидетельствует о примерно одинаковой их ценности - 99% и 98%. В то же время ранние формы рака до 2 см рентгенологически диагностируются в 57%, гастроскопически в 79%, а с биопсией в 90%
Особо следует остановиться на диагностике ранней формы рака. Эндоскопически по японской классификации 1962 г. ранний рак-карцинома, локализованная в слизистой оболочке и подслизистом слое с метастазами и без них. В практике их чаще делят на полиповидные и язвенные, размеры от 0.5 до 2.0 см. Их следует дифференцировать с полипами и язвами, поэтому биопсия при обнаружении этих форм должна проводиться во всех случаях. Рентгенологически это небольшая по протяженности и глубине раковая опухоль, нет единой терминологии: ранний, начальный, малый рак (Власов П.В.,1974, Портной Л.М.,1978,1981, Соколов Ю.Н.,1981), разви-вающаяся в слизистом или подслизистом слое без метастазов. В клинике это первая стадия развития опухоли небольших размеров в слизистом и подсли¬зистом слое без метастазов Преимущество в диагностике этой формы рака принадлежит эндоскопическому методу - из-за малой величины и возможности подтверждения морфологически.
Вышесказанное позволяет сделать вывод, что проведение эндоскопиче¬ского исследования в большинстве случаев достаточно для постановки ди¬агноза и не требует рентгенологического подтверждения. Таким образом, необходимо начинать обследование желудка с ФЭГДС. На основании проведенного исследования считаем необходимым выделить отдельно условия, при которых проведение рентгенологического обследования после ФЭГДС обязательно.
• Определение протяженности опухоли и объема оперативного вмешательства.
• Определение степени стенозирования при пилородуоденальных стенозах
• При диагностированной язве эндоскопически при необходимости выбора оперативного или консервативного лечения.
• При непереносимости эндоскопии - боязнь исследования.
• Подслизистые доброкачественные и злокачественные опухоли желудка.
• Резецированный желудок для определения вида операции и степени стенозирования анастомоза
• Дискенезии и различные функциональные нарушения.
• Диафрагмальные грыжи при наличии косвенных эндоскопических признаков,
• При абсолютных и некоторых относительных показаниях к ФЭГДС
Во многих случаях предложенное выше рациональное сочетание эндоскопического и рентгенологического методов обеспечит эффективную нозологическую диагностику заболеваний желудка, что в свою очередь является залогом адекватною и успешного лечения.
Комментариев нет:
Отправить комментарий