В современной практике разделения труда в медицине все манипуляции, связанные с опасностью развития острых расстройств дыхания и кровообращения, а так же манипуляции в анатомических зонах потенциальной опасности развития таких осложнений выполняет анестезиолог. Это вполне рационально: именно анестезиолог способен устранить расстройства жизненно важных функций организма, что, собственно, и является основной задачей данной специальности. Вместе с тем, никто не исключил NGTI из списка общеврачебных манипуляций. NGTI широко используется в уходе за тяжелыми больными для парентерального питания, для промывания желудка в токсикологии, для декомпрессии и контроля за содержимым желудка в хирургии, с целью исследования желудочного и дуоденального содержимого в гастроэнтерологии.
План
1.Актуальность темы . Назогастральные зонды в различных специальностях
2. Оборудование
3. Показания
4. Противопоказания
5. Техника введения. Контроль правильности расположения
6. Методики, облегчающие введение назогастрального зонда
7. Осложнения
8. Казуистические ситуации с местонахождением зонда
9. Промывание желудка
Актуальность темы. Назогастральные зонды в различных специальностях
История введения энтеральных труб начинается в конце 18 века, однако только в
1976 году Dobbie and Hoffmeister тонкоканальную мягкую поливинилхлоридную
трубку для энтерального питания. Эти маленькие трубки уменьшали риск травм язв
носа, глотки и рта в сравнении с используемыми ранее широкими ригидными
трубками. Однако прошло не так много времени после начала использования мягких
тонких трубок, и вновь появились сообщения об осложнениях. Внимательное
изучение современной информации о проблемах, связанных с NGTI, достаточно
большой собственный опыт в разных условиях привел к написанию этой статьи.
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Строго говоря, термин NGT несколько условный, т.к. зачастую зонд проникает в
двенадцатиперстную кишку через привратник непроизвольно, преднамеренно
проводится в кишечник хирургом (интубация тонкого кишечника) либо под
действием веса металлической оливы при дуоденальном зондировании. В данной
статье абстрагируемся от конечной цели расположения кончика зонда.
К состояниям, когда NGTI должен выполнить именно анестезиолог:
1. Интраоперационное NGTI
2. NGTI после интубации трахеи у больных с нарушением глотания или состоянием
сознания менее 8 б. по Глазго
3. NGTI с целью аспирации желудочного содержимого перед проведением анестезии
при острой кишечной непроходимости
4. NGTI при острых отравлениях
Показания к NGTI
1.Профилактика и/или лечение тошноты и рвоты.
2. Абдоминальная декомпрессия и снятие абдоминальной боли.
3. Декомпрессия желудка с целью выполнения интраабдоминальных хирургических
вмешательств.
4. Введение некоторых лекарств и радиографических материалов.
5. Оценка желудочного и дуоденального отделяемого, определение рН.
6. Диагностика и оценка желудочно – кишечного кровотечения.
7. Энтеральное питание.
Противопоказания
Как и противопоказания к другим инвазивным вмешательствам, противопоказания к
NGTI должны быть соотнесены с предполагаемой пользой манипуляции. Исходя из
собственного опыта, могу заметить, что к абсолютным противопоказаниям к NGTI ,
можно отнести перелом решетчатой кости – опасность внутричерепной пенетрации
головного мозга.
К относительным противопоказаниям следует отнести:
1. Перелом основания черепа.
2. Перелом нижней челюсти со смещением
3. Стриктуры пищевода и другие состояния, потенциально опасные перфорацией
пищевода - в случае необходимости нужно тщательно подбирать материал и
диаметр NGT.
4. Некупируемые кашель и рвотные движения во время манипуляции.
5. Синуситы, ринорея, носовые кровотечения, грубые деформации носовых ходов.
6. Коматозные состояния - NGTI выполняется после интубации трахеи и раздувания
манжеты в связи с риском аспирации.
7. Выраженная гипоксия, цианоз, остановки дыхания. Исходя из собственного
опыта считаю нежелательным выполнять NGTI при ЧД от 32 до 42 - при
более низкой частоте - оксигенотерапия, уточнение показаний к NGTI, при
более высокой - интубация трахеи и ВВЛ , - и при сатурации менее 80% у
больных со спонтанным дыханием.
8. Острая коронарная недостаточность - не менее 2-х часов от момента развития
ургентной ситуации.
9. Остро развившиеся нарушения ритма сердца.
Техника манипуляции
Выполнение манипуляции у больных в сознании - более 10 б. по шкале Глазго
1. Объяснить, по возможности, пациенту необходимость и технику проведения
манипуляции. Помесить пациента в сидячее положение или положение с
возвышенным головным концом.
2. Положить на грудь пациента полотенце и приготовить таз для избежание
контакта с выделяемым желудочным содержимым.
3. Определить расстояние от мочки уха до носа и от носа до мечевидного
отростка. Сумма этих расстояний равна глубине введения зонда и должна
быть отложена от дистального конца и отмечена маркером или лентой.
4. Убедиться в проходимости носовых ходов, в случае сомнения - попросить
пациента продуть ноздри.
5. Смазать эмульсией дистальные 5 см NGT, выбрать более широкую ноздрю и
через средний носовой ход ввести NGT в носоглотку. Как правило, именно
этот этап является наиболее болезненным для пациентов.
6. После введения NGT в носоглотку наклонить подбородок пациента к груди и
попросить пациента делать частые мелкие глотки; можно дать пить воду
мелкими глотками в объеме до 40 мл. Вводить NGTI можно только при
видимых по движению щитовидного хряща глотательных движениях. При
спонтанном дыхании, а тем более рвотных движениях и кашле процедуру
следует приостановить, не удаляя кончик зонда из носовых ходов.
7. После достижения отметки на проксимальном конце зонда верифицировать
правильность расположения NGT, для чего следует плавно вести в канюлю
20 – 50 мл воздуха. Как правило, звук от введения воздуха слышен и без
стетоскопа. В случае сомнения следует аускультировать введение воздуха в
желудок в эпигастрии.
При состоянии сознания менее 8 б. первоначально интубируется трахея и
раздувается манжета эндотрахеальной трубки. Дальнейшее NGTI значительно
упрощается, т. к. попадание кончика NGT в трахею, обтурированную трубкой с
раздутой манжетой, крайне маловероятно. Такова же методика NGTI и у больных,
которым проводится эндотрахеальный наркоз. При всей кажущейся простоте NGTI
у больного с интубированной трахеей считаю высказать некоторые собственные
наблюдения и соображения:
- для мягкой NGTI считаю необходимым введение доз релаксантов, принятых
для интубации трахеи, а не для поддержания релаксации. Например, введение
ардуана в дозе 0,04 мг/кг после интубации трахеи с использованием
сукцинилхолина явно недостаточно для NGTI. Оптимальным считаю NGTI
через 5 – 10 мин после введения атракуриума в дозе 0,5 мг/кг.
- контроль положения тела NGT пальцем в ротоглотке считаю желательным -
ревизия ротовой полости позволяет предупредить скручивание NGT.
- толщина и диаметр NGT должны быть тщательно подобраны с учетом
анатомических особенностей больного. Для NGTI считаю оптимальными
толстые и довольно мягкие зонды - минимальная травматизация тканей и
более достоверная оценка правильности нахождения кончика.
- желателен контроль положения кончика зонда в желудке или
двенадцатиперстной кишке хирургом при проведении операции.
Фиксируют NGT лейкопластырем на на крыльях носа или бинтом, проведенным
над ушными раковинами и скуловыми костями и завязанным на затылке.
Методики, облегчающие NGTI
При всей рутинности процедуры затруднения NGTI довольно часты. Для
облегчения NGTI у пациентов в сознании следует:
- успокоить пациента, при невозможности - седировать медикаментозно;
- выбрать наиболее широкий медикаментозный ход и анестезировать его
лидокаиновым гелем;
- после прохождения кончика зонда через носовой ход в ротоглотку - наиболее
болезненная процедура! – дать пить небольшое - 10 – 15 мл воды для проглатывания
кончика и попадания его в пищевод;
- NGTI при наличии кончика в ротоглотке и дистальнее проводить только при
визуализации глотательных движений;
- в случае аускультации дыхательных шумов через канюлю зонда, наличии
сопротивления при проведении NGT, падении сатурации, тахикардии и нарушениях
ритма NGTI следует немедленно прекратить до стабилизации состояния пациента.
В настоящее время пульсоксиметрия, по мнению автора, должна стать
неотъемлемой частью мониторинга NGTI у всех пациентов, которым процедура
проводится в сознании.
У релаксированных пациентов с интубированной трахеей чаще всего зонд
скручивается в глотке, упираясь в грушевидные синусы или черпаловидные хрящи.
Существует немало методик, облегчающих NGTI в этой ситуации:
1. Использование ларингоскопа для визуализации NGTI и щипцов Магилла и
приподнимание гортани для проталкивания кончика зонда вперед:
2. Использование введенной эндотрахеальной трубки 8,0 - с предварительно снятым
коннектором, - введенной в пищевод, как проводника для NGT:
3. Поворот и отведение шеи пациента латерально.
4. Замораживание наполненного водой дистального участка NGT для повышения его
ригидности.
5. Затыкание отверстий NGT и наполнение его водой, что по мнению аторов, также
повышает ригидность NGT - Wen-Huei Lee, Department of Emergency Medicine, Chang
Gung Memorial Hospital, 123, Dabi Road, Niausung Shiang, Kaohsiung, 833, Taiwan, ROC:
5. Использование тонкого стилета для процедуры допускается многими авторами
как для NGTI у пациентов в сознании, так и у релаксированных пациентов с
интубированной трахеей.
6. NGTI под флуроскопическим контролем
Осложнения
Практически все осложнения NGTI связаны с нарушением техники процедуры.
Можно выделить следующие группы осложнений:
- наиболее часто встречающиеся:
1. Складывание и скручивание NGT в ротоглотке с травматизацией мягких тканей
2. Попадание NGT в трахею
3. Кашель
4. Носовое кровотечение
5. Тахикардия, гипертензия, - зависят от глубины анестезии и релаксации
- нечастые:
1. Повреждения манжеты эндотрахеальной трубки
2. Ателектазирование легких при отсасывании в случае интратрахеального
попадания NGT
- редкие серьёзные осложнения:
1. Рассечение подслизистого слоя
2. Тяжелые кровотечения
3. Попадание NGT в полость черепа
4. Повреждения легких
5. Повреждения гортани
6. Паралич голосовых связок
7. Внутрилегочное введение смесей и лекарств
8. Шрамы на наружной части ноздрей при длительном нахождении NGT
9. Перфорация пищевода
Отдельно считаю необходимым остановиться на осложнениях, связанных с т. н.
«промыванием желудка». Попытки промыть желудок большими объемами воды под
высоким давлением при желудочно – кишечных кровотечениях, отравлениях
(особенно при отравлении прижигающими веществами), может привести к разрыву
мышечной оболочки в зонах истончения и перфорации желудка и
двенадцатиперстной кишки. Категорически противопоказано «промывание желудка»
при подозрении на перфорацию! Приведу с некоторыми сокращениями, но
сохраненной лексикой обсуждение случая неудачного «промывания желудка». Подробное изложение объясняю тем, что это - единственный обнаруженный мною случай обсуждения проблемы на русском языке!
Автор: АлександрUG (84.54.251.144)
создано: 08-12-2008 23:08
Уважаемые коллеги, мне нужен ваш совет. Описываю реальный клинический случай. 06.12. во время моего дежурства по р/д ( он у нас совмещен с гинекологией) меня вызывает деж. гинеколог, посмотреть послеоперационную больную, она же и оперирующий хирург у этой больной. У пациентки, на 3 сутки после операции экстирпации матки, внезапно возник болевой синдром: схваткообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, тошнота, однократная рвота. До моего прихода болевой с-м продолжался около 3 часов. Я осмотрел больную. Ничего особенного я не увидел. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, акрацианоза нет, язык влажный, без налета. Гемодинамика стабильная, АД
110/70 мм рт. ст., пульс 88, ЧДД –22.. Живот не вздут, перльстатика выслушивалась. Это было около 17.00 Меня заинтересовали дренажи в брюшной полости, Фаллеевский мочевой катетер и мокрые повязки на п/о ране, а так же холодный пот. Мне объяснили, что во время операции была травма мочевого пузыря без перфорации, поэтому, для страховки оставили дренажи и мочевой катетер. По дренажам было скудное ~ 10-15 мл серозно - геморрагическое отделяемое. Я порекомендовал сделать УЗИ брюшной полости, посмотреть желчный пузырь и свободную жидкость в брюшной полости, мочу на диастазу и билирубин. Со слов больной у нее был уже однократно приступ холецистита. Я подумал, что у больной после операции обострился холецистит или панкреатит, возможно и то и другое одновременно. Мне дежурный доктор сказала, что вызван для консультации хирург. На УЗИ свободной жидкости не увидели, и
кроме утолщения стенок желчного пузыря, ничего больше не нашли. Это было около 17.00. Когда была готова диастаза мочи, точно не помню, что то чуть больше 140, больную посмотрел хирург, поставил ей холецистопанкреатит, назначил лечение, порекомендовал ей поставить НГЗ. Это было в 17.40. В 18.00 я поставил НГЗ (пластиковый одноразовый зонд). Получил около 20 мл застойного отделяемого с большим количеством слизи, промыл желудок до чистых вод, прификсировал его лейкопластырем к носу и со спокойной совестью удалился в свою ординаторскую, порекомендовав ей сделать баралгин в/в. Через 1 ч зашел в палату, посмотрел больную, она сказала, что ей стало легче. Сегодня после обеда у меня начались звонки на мобильный. Звонит главный врач и сообщает мне страшное известие. Пациенка, вчера ночью
было прооперирована по поводу разлитого гнойного перитонита, причиной которого сбыла перфорация желудка зондом, который я поставил на своей смене. Во время лапоротомии, по малой кривизне желудка, было найдено перфоративное отверстие d~ 1,5 см с рваными краями. Как сказал мне оперирующий хирург локализация перфорации в нехарактерном для стрессовых язв месте. Во время чтения истории всплыл еще один интересный эпизод. Оказвается у больной в анамнезе язвенная болезнь ДПК с деформирующим стенозом. Про это мне ни лечащий врач ни сама больная не говорили. Мое мнение таково. За 15 лет своей
работы первый раз слышу, чтобы зондом можно было перфорировать желудок.
Мое мнение таково. Перфрация произошла до постановки зонда. Внезапно начавшиеся боли, мокрые повязки, холодный пот, вынужденное положение тела, тошнота, рвота. Жду ваших комментариев.
Re: Нужна помощь
Автор: Alexey N. Shishkin (94.180.196.12)
создано: 09-12-2008 11:45
> Во время лапоротомии, по малой кривизне желудка, было найдено перфоративное отверстие d~ 1,5 см с рваными краями. Как сказал мне оперирующий хирург локализация перфорации в нехарактерном для стрессовых язв месте.
Для начала хотелось бы уточнить. Во-первых, что на операции сделали с этой перфорацией, взяли ли гистологию с краев разрыва? Во-вторых, малая кривизна обычно не сильно малая, так в какой хотя бы ее трети этот разрыв нашли? И где был зонд в момент лапаротомии?
Неплохо бы также выяснить, что (по часам) предшествовало лапаротомии (в смысле, не было ли дополнительного излишне активного промывания желудка, нового болевого приступа) и какого вида был выпот, был ли фибрин - короче говоря, попытаться установить время от перфорации до лапаротомии.
Когда на эти вопросы ответите (хотя бы себе), комментарии могут и не понадобиться.
Re: Нужна помощь
Автор: Михаил Каракозов (203.129.49.216)
создано: 09-12-2008 12:40
Уважаемый Александр! Спасибо за подробную историю болезни. В жизни бывает всякое, даже
маловероятное. К сожалению, как я очень хорошо помню из своего опыта, в наших больницах подобные конфликты протекают по принципу "сам дурак". То, что вы перфорировали желудок зондом разумеется маловероятно, но что вы можете противопоставить хирургам в этом споре? Сказать, что пятнадцать лет зонды ставите по двадцать штук в день и никогда такого не было? А они вам скажут - а вот теперь произошло! Чем вы их разубедите? Поэтому важно знать протокол процедуры. Для зонда он прост - измеряете длину от эпигастрия до уха и кончика носа, а после введения зонда делаете рентгеновский снимок легких в положении полусидя. На нем прекрасно видно положение рентгенконконтрасного зонда. Если зонд не контрастный либо контрастируете его, либо пишите в истории - положение зонда из-за его неконтрастности проверить невозможно. Всякие бульки в желудке - критерий недостоверный. Делать это
важно еще и потому, что описаны всякие введения зонда - даже в бронх с последующим кормлением больного (можете представить!). И даже из бронха в легочную паренхиму и в плевральную полость! Так что у нас, например, все что делается вслепую, подвергается затем рентгенконтролю, прежде чем разрешается к использованию - так безопаснее. Сейчас вы бы могли доложить главврачу - все сделано по правилам, положение зонда проверено, а если он перфорировал желудок - что ж, купите другие зонды.
И еще на будущее. При остром животе первое, что назначается - обзорный снимок брюшной полости (я понимаю, что хирург у вас бестолочь, да где ж ему учиться) в положении сидя с захватом диафрагмы. При перфорации полого органа сразу виден газ под диафрагмой. Дальнейшие исследования не нужны - сразу в операционную.
С уважением,
Михаил
Автор: АлександрUG (84.54.251.238)
создано: 09-12-2008 20:34
Больная сегодня в 5.10 умерла.Было вскрытие. на котором естественно присутствовали все
заинтересованные лица. Теперь коротко о самом главном. Перфорация была сверху,по малой кривизне на стыке пилорического отдела и ДПК. После снятия лигатур диаметр отверстия около 1см. Сразу за перфоративным отверстием - стенотическое сужение ДПК, (зарубцевавшееся язва ДПК) Самое интересеое было найдено в теле желудка. Множественные стрессовые язвы, некоторые d до 0,5см.
Насчитали больше 10 шт. Участок перфорации иссекли и взяли на гистологию. Сказали, что ответ будет готов через месяц. Поджелудочная железа и желчный пузырь интактны.Никаких признаков воспаления.Признаки фиброзного перитонита в печоночном углу. Болная умерла от острой ДН, сопровождавшейся сильнейшим бронхоспазмом. На вскрытии макроскопически причину смерти не нашли. ТЭЛА и ИМ нет. Инсульта и опухоли мозга нет. Перитонит не гнойный и не разлитой. Печень, почки, селезенка, надпочечники без видимых макроскопических патологических изменений. Макроскопические признаки отека легких и отека мозга.В малом тазу все спокойно.Швы на мочевом пузыре состоятельны.То же самое и на перфоративном отверстии.
Автор: АлександрUG (84.54.251.150)
создано: 09-12-2008 20:49
Зыбыл добавить. На операции участок перфорации не иссекали, зашили наглухо, подшив туда сальник.
Объем выводимой жидкости был немного меньше, чем вводилось. Но так бывает
всегда при промываниях.( выделено автором статьи!) Смысл в постановке зонда был. Т.к. у
больной были тошнота и рвота.
Re: Нужна помощь
Автор: Alexey N. Shishkin (94.180.243.109)
создано: 12-12-2008 23:29
> При остром животе первое, что назначается - обзорный снимок брюшной полости
Не пытаясь спорить (тут спорить не о чем, согласен полностью), хотел бы уточнить. У данной
пациентки были третьи сутки после экстирпации матки. Так вот хотел бы я видеть хирурга, который, углядев на обзорном снимке газ под диафрагмой, без дальнейших разбирательств пойдет в данной ситуации на релапаротомию.
Re: Нужна помощь
Автор: Михаил Каракозов (203.129.49.216)
создано: 13-12-2008 13:08
Алексей, вы совершенно правы и поднимамете отличный вопрос. В самом деле, на какие сутки после лапаротомии свободный газ в брюшной полости станет диагностическим знаком перфорации полого органа? Я поискал в литературе и впечатление такое, что у половины больных на третьи сутки после операции газ в брюшной полости не выявляется (по КТ). У большинства второй половины его количество не превышает 10мл. У единичных больных он остается там неделями. Будем надеяться, что наши хирурги это знают. Мы попадаем в область клинической мудрости - принятие лучшего решения. В данной конкретной ситуации, то есть имея симптоматику абдоминальной катастрофы плюс свободный газ в брюшной полости на третьи сутки после лапаротомии я бы лично (будь хирургом)пошел на релапаротомию. Потому что знаю, что если сомневаешься - лучше прооперировать с отрицательным результатом, чем оперировать позднее с развившимся перитонитом - выживаемость лучше. Кстати,
описаный случай - дополнительной подтверждение этого хирургического правила. А вопрос действительно очень интересный.
Автор: Зоя Андреева (195.182.135.122)
создано: 09-12-2008 20:23
Да уж, хирург у Вас точно бестолочь, вместо того, чтобы заняться нормальной диагностикой острого эпизода абдоминальных болей (я думаю, перфорация предсуществующей, или стрессорной язвы случилась именно тогда, когда Вас вызвали к этой больной)ограничился предписанием поставить желудочный зонд. Кстати, вот вопрос: почему на боли в животе первый, кого вызывают к больному, анестезиолог? Для чего спрашивается? У больной что, были проблемы с витальными функциями: утрата сознания, одышка, гипотензия, выявленные персоналом и послужившие поводом для вызова специалиста интенсивной терапии? Это порочная практика (к сожалению, существующая во многих учреждениях) сваливать на
нашу службу всех и вся, к добру не приводит, потому, что все дохлые собаки и кошки вешаются тоже на нас. Кто решил поставить больной зонд? Хирург в своей святой уверенности, что от назогастральных зондов всем больным "щастье бывает"? Так пускай сам и ставит, где написано, что постановка НГЗ-преррогатива анестезиолога?
Зондом перфорировать желудок Вы скорее всего не могли. Хотя доказать это будет довольно сложно, впрочем, как и обратное: если будут серьезные разборы полетов- акцентировать внимание нужно именно на этом эпизоде абдоминальных болей, причем с достаточно характерными симптомами:резкое возникновение болей, профузный пот,локализация болей справа (при перфорации на малой кривизне содержимое желудка часто стекает по правому фланку, вызывая симптоматику, описанную Вами с характерной иррадиацией,маскирующей заболевание под холецистит, то, что не было "доскообразного" живота не говорит о том, что перфорации нет, к тому же Вы ее смотрели, кажется, через 3 часа от момента возникновения болей). Еще вопрос: Вы пищите, что промыли желудок до чистых вод? Объем, полученный обратно соответсвовал введенному в зонд количеству жидкости? Это очень важно, и это
должно фиксироваться в истории болезни, раз речь зашла о протоколах выполнения различных процедур, на это никто не обращает внимания (пока все хорошо), а когда что-нибудь случается, доказать отсутствие ятрогении бывает очень сложно, если нет фиксирумых в ИБ ключевых моментов. Я детский анестезиолог, и в детстве процедура промывания желудка (например, при отравлениях) обязательно документируется с регистрацией общего объема , введенного в желудок и полученного обратно. Если же просто желудок моется реанимационным больным, то в карте назначений отмечается, сколько введено и сколько выделено по зонду.
Ятрогенную перфорацию желудка видела в своей практике дважды: первый раз скорая ребенку,
выпившему щелочной расвор сдуру решила мыть желудок (хотя это в данной ситуации
противопоказано), перфорировала его, да еще промыла литрами 5-6-ю (ребенку было около 5 лет), ничего не получая(!) обратно.Второй раз во время диагностческой гастроскопии- эндоскопом. В первом случае предпосылки для перфорации были более чем: ожог щелочью, желудок просто расползся под зондом. Во втором: повышенное интрагастральное давление+чрезмерная активность доктора сделали свое дело.
Автор: vlel (77.234.23.2)
создано: 09-12-2008 23:51
Единственный урок из этой ситуации состоит только в том, что промывание желудка при
недифференцированных болях в животе делать не только бессмыслено, но и опасно. Очень нередко "прикрытая" перфорация язвы желудка маскируется под любой диагноз и трудно бывает порой правильно истоковать микросимптоматику эпизода перфорации. В представленном случае она была достаточно "громкой", но это только со стороны и постфактум легко истолковать. И сам бы попался в ловушку симптомов послеоперационного живота, но в любом случае, промывать не стал бы. А зачем? Тем более, что желудочное содержимое получено - и пусть себе дальше оттекает. Холод, голод, аспирация и антибиотики - это достаточная защита при большинстве случаев "прикрытой" перфорации язвы, позволяющая даже без операции справиться, а при другом генезе болевого синдрома - хорошее подспорье особенно на стадии дифф.диагностики. Что касается поддиафрагмального скопления газа, как наиглавнейшего признака перфорации, так это довольно спорно: бывает что газа нет, а симптоматика
есть - приходится оперировать. А еще экстремалы-варвары предлагали соду с аскорбинкой дать выпить пациенту - мол сразу и газ появится, и другая симптоматика. Насчет того, что позвали не по профилю, так это же замечательно - значит уважают и верят, а это дорогого стоит. То, что пошел по зову - особый респект! И последнее - зондом желудок не проткнуть, потому что только воспаленным воображением можно себе представить как "каменеет" и заостряется невинный желудочный зонд и как багровеет от натуги лицо врача!!! Прямо кама-сутра какая-то. Извините.
Автор: Михаил Каракозов (203.129.49.216)
создано: 10-12-2008 11:24
Уроков в этой ситуации много. Обзорный снимок брюшной полости показывает газ под диафрагмой в случае перфорации в 70% случаев. Чувстительность этого простого метода достаточно высока, чтобы быть предложенной во всех уважающих себя руководствах по общей хирургии, гастроентерологии и интенсивной терапии на первом месте после клинического осмотра. Не надо гадать на кофейной гуще.
Нужно предпринять ряд простых шагов, которые называются АЛГОРИТМ действий, а уж после
размышлять. Поленился - платишь жизнью больных и собственными нервами. Не знаешь - то же самое. Для меня основной урок этой ситуации - родильные дома с гинекологиями должны быть совмещены с крупными клиниками, где есть все диагностические подразделения, а анестезиологи (они же реаниматологи) для всех хирургических подразделений общие. И пациенткам легче и государству дешевле, и анестезиологу интереснее. Но у нас страна особенная, умом, как говорится, не догнать...
Уважаемый Александр, не расскажите ли, как именно умерла эта больная? Сколько лет ей было?
Автор: Нафикова Г.Ф. (94.41.38.178)
создано: 10-12-2008 16:57
Уважаемые коллеги, любой,кто работал с современными НГЗ,скажет,что перфорация им такого мощного мышечного органа как желудок,невозможна.Я согласна.Однако, у нас в Башкирии еще у всех на устах одно судебное разбирательство :по поводу медикаментозного отравления таблетками бромгексина,доктор "скорой помощи" промыв желудок ребенку госпитализировала его в многопрофильный стационар,где он через несколько часов и умер.На вскрытии перфорация желудка.Как нетрудно себе представить,всех собак спустили на врача и осудили на 3 года в колонии-поселении.Итог печален:ни одному ребенку ,поступающему по линии СМП ,"скорая" желудок не моет.(это о т.н. "золотом часе") Что же касается данного случая, то по крайней мере в течение 2 последующих после постановки зонда ,часов указанных вами, перфорации наступить не могло.Вы описываете промывание желудка до чистых
вод! и улучшение состояния после инъекции баралгина,но кинжальные боли возникающие вследствии перфорации полого органа не купируются ДАЖЕ наркотическими анальгетиками.К тому же больной, или ухаживающий персонал, с точностью до минуты говорят,когда наступает резкое ухудшение состояния.Почему Вас не вызвали повторно ?Ваша тактика правильна,а больного прохлопали хирурги.Только кто же в этом сознается?Согласна с предыдущим автором:после- не значит вследствии.Удачи.
Автор: О.Е.Бобров (77.123.92.43)
создано: 10-12-2008 23:26
Однозначно пропущена перфорация язвы. За 30 лет работы хирургом в клиниках, где за год выполняют 5-5,5 тыс. операций, я перфорации желудка зондом не видел. Теперь немного лирики. 1. Стрессовые язвы - как правило проявление "неустраненной патологии". Это не самостоятельная нозология. Ищите то, что спровоцировало такое осложнение. 2. Там, где "грызутся" между собой представители разных специальностей - всегда жди беды. Бригада - это единый "организм". Научитесь уважать друг друга, и не делить, кто и что делает. 3. Есть старая аксиома - "Сомнение в диагнозе решается на релапаротомии. В условиях "хирургического цейтнота" откровенно приближенные диагнозы гораздо полезнее, чем сложные
мудрствования с большой претензией на точность. Диагноз установленный in extremis способен только польстить самолюбию клинициста наблюдающего правильность своих умозаключений из-за плеча патанатома, проводящего аутопсию".
И еще - "Если ты подумал о релапаротомии - ее нужно было делать вчера". (Кстати для развития
ограниченного фибринозного перитонита, который, как Вы указываете был обнаружен на вскрытии,
нужно 12-16 часов).
Так что примите мои соболезнования и... добавьте еще один скелет в свой шкаф. Крепитесь и не
поддавайтесь на то что перфорация произошла из-за Вас.
Автор: АлександрUG (84.54.251.200)
создано: 11-12-2008 15:31
Уважаемые коллеги. На первой операции я не присутствовал. В анамнезе у больной ожирение 3 ст., рубцовый стеноз привратникана фоне язвенной болезни ДПК. Диагноз был поставлен этой весной рентгенологически, т.к. от ФГС пациентка отказалась, когда она была на стационарном лечении. На вскрытии это подтвердмлось, паталогоанатом на смог в ДПК даже мизинец просунуть. Никаких заболеваний легких в анамнезе не было. Больной 51 г. Для справки. У нас р/д находится на одной территориис городской больницей, на 70 метров выше хирургического профиля. Теперь о причинах смерти.
Со слов деж. реаниматолога, у больной внезапно, в течении нескольких минут сатурация снизилась с 97 до 60%. Давление на вдохе было больше 40 см. вод. ст. Доктор решил, что забилась ИТ. Переинтубировал больную, но трубка была чистой. Опять же, с его слов, он не мог ее продышать даже мешком АМБУ.
Автор: АлександрUG (84.54.251.234)
создано: 11-12-2008 17:39
Небоьшие дополнения. В анамнезе(с большой натяжкой) АГ, но выше 140/90 у больной АД не
подымалось.Судя по истории, ухудшение состояния началось после обеда 07.12. Катастрофическое ухудшение состояния наступило ~ через сутки, около 17.30,(выраженная клиника перитонита), тогда же после очередного промывания желудка из дренажей полилась вода. Повторно был вызван ответственный хирург. Но т.к. он был занят на операции, то перевод в АРО больницы произошел только в 20.30 07.12. После 3 часовой подготовки на операцию взяли в 23.00. Весь послеоперационный период находилось на
мониторном наблюдении, ИВЛ аппаратом Pulmonetic LTV.Состояние было тяжелое, но не
катострофическое. Вечером 08.12. сам заходил в реанимацию, смотрел больную.
Самое интересное в этой ситуации то, что я в этом отделении совмещаю вот уже 3 года и все хирурги меня прекрасно знают.
Нехорошо конечно злорадствовать в такой ситуации, но эту проблему можно было порешать на уровне начмедов. Но так как 08.12. хирурги орали так громко, что этим делом заинтересовался горздрав. После получения результатов гистологии будет коллегия.
К сожалению, в нашем учерждении это уже второй подобный случай.8 месяцев назад, у одной нашей больной после внематочноцй беременности, на 3 сутки развилась клиника перитонита. На релапоротомии - перфорация желудка, скорее всего стрессовой язвой.Но хирурги настаивали, что это сделал анестезиолог НГЗ во время первой операции. К моменту релапоротомии зонда в желудке не было 2 суток. Та больная выжила и дело закончилась небольшой перебранкой на уровне начмедов. Ту пацинтку оперировали ни в больнице, а на месте.
У детей нужно быть особенно внимательным при определении объёма вводимой
в желудок жидкости.
Случаи расположения NGT
Следует заметить, что далеко не всегда легко различить положение NGT. На
приведенных ниже рентгенограммах NGT определить все расположение и, главное,
расположение кончика можно, только при наличии прямой и боковой проекций.
При извилистом пищеводе именно наличие боковой рентгенографии позволяет
убедиться, что NGT находится не в дыхательных путях, а позади них.
Далее приведу рентгенограмму, на которой боковые отверстия NGT видны выше
левого купола диафрагмы. Это неправильное расположение NGT в области дна
желудка.
Для сравнения приводится пример правильного расположения NGT,
подтвержденного рентгенологически:
Наиболее частая причина неправильной дислокации NGT - диафрагмальные грыжи,
при которых происходит смещение анатомических ориентиров и их
рентгенологических проекций:
NGT вошел в грыжевые ворота без дальнейшего продвижения в не участвующую в
образовании грыжи субдиафрагмальную часть желудка. Стрелками показана
предположительно структура, похожая на стенку желудка. Боковая проекция
подтверждает наличие грыжевого выпячивания и положение NGT внутри него.
На следующем снимке у пациента NGT или оттолкнулся от стенки желудка и
сложился вдвое, или кончик его зацепился по пути вниз. NGT не в дыхательных
путях; у пациента обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. NGT
отразился от стенки в области перехода пищевода в желудок .
Сложенная вдвое дистальная часть зонда показана стрелкой.
Наиболее частые ситуации - сворачивание NGT в ротоглотке:
NGT был бы незамечен, если бы при рентгенографии органов грудной клетки в
поле обзора не была бы включена область шеи.
Рентгенологический контроль расположения NGT абсолютно необходим при
подозрении на нахождение зонда в дыхательных путях.
На представленном далее снимке NGT прошел скорее в левый бронх, чем в
пищевод, затем через паренхиму легкого перфорировал висцеральную плевру.
Результатом такого NGTI стал левосторонний пневмотракс.
Далее приводятся снимки, на которых NGT расположен в правом бронхе.
Трудно представить, как NGT попал в левый главный бронх, отразился от места его
разветвления и затем оказался в правом среднедолевом бронхе…
Промывание желудка
Промывание желудка - процедура, используемая более 200 лет при отравлении или
передозировке лекарств, а так же употреблении слишком больших доз алкоголя.
Промывание считается эффективным, если от момента проглатывания прошло менее
60 мин. Промывание желудка допускается при подготовке к ургентной операции с
целью опорожнения желудка.
Промывание считается эффективным, если от момента проглатывания прошло
менее 60 мин.
Промывание желудка абсолютно противопоказано:
1. При незащищенных от аспирации дыхательных путях больного - как
упоминалось ранее, в случая нарушения сознания интубация трахеи с раздуванием манжеты должна предшествовать интубации желудка.
2. опасность кровотечения или перфорации. Категорически противопоказано
промывание при подозрении на перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки - даже при отсутствии полоски воздуха над печенью как патогномоничного признака этого состояния! При кровотечении смещение струей воды под давлением тромба с дна язвы может привести к усилению или рецидиву кровотечения.
Промывание желудка относительно противопоказано
1. При отравлении прижигающими веществами, гидрокарбонатом.
2. Наличие антидота к установленному яду.
Осложнения промывания желудка - те же, что и NGTI, с учетом того, что ткани
больного помимо зонда травмируются струей вводимой жидкости и не исключено
механическое повреждение желудка. Наиболее опасное осложнение - аспирация с
развитием аспирационного пневмонита, ларингоспазма. Не менее опасна
гипертоническая гипергидратация с гипонатриемией и гипохлоремией. Введенная в
желудок вода не только оказывает давление на стенки желудка и двенадцатиперстной
кишки, но и активно всасывается. Поэтому считаю необходимым ограничивать
объем вводимой в желудок жидкости не только у детей, но и взрослых, особенно
пожилых!
В описанном на форуме осложнении при промывании желудка операционной
больной мною выделены предложения, которые заставляют задуматься о применении
процедуры промывания желудка вообще. Действительно, если объем вводимой
жидкости значительно превышает объем активно аспирируемой или вытекающей
самотеком, то какой смысл в манипуляции - ведь напоить больного можно и без
шприца Жанэ.
Таковы вкратце попытки систематизировать информацию о назогастральной
интубации и промывании желудка на уровне многолетнего опыта практического
врача
Список литературы
1. Athos J Rassias1, Perry A Ball2 and Howard L Corwin «A prospective study of tracheopulmonary
complications associated with the placement of narrow-bore enteral feeding tubes»
2. Саблин О.А., Гриневич В.Б., Успенский Ю.Т., Ратышев В.А. Российская военно –
медицинская академия, кафедра гастроэнтерологии, «Функциональная диагностика в
гастроэнтерологии»
3. « Med+info», «Первая помощь», www/medinfo.ru
4. htpp://www. apexmed.ru
5. htpp://en.wikipedia.org.wiki/Gastric_lavage
6. htpp://en.wikipedia.org.wiki/Feeding_tube
7. htpp//www.medicaiv.ru/info/2241/wbp
8. htpp//www.wikiradiography.com.thread
Nasogastric Tube Placement
Автор: Антоненков Сергей Викторович, врач – анестезиолог, Дунайская
бассейновая больница, г. Измаил, Одесская область, Украина,
заведующий отделением анестезиологии с койками интенсивной терапии,
категория высшая
Комментариев нет:
Отправить комментарий