Введение: Вторичная профилактика ишемического инсульта - это комплекс активных медикаментозных и немедикаментозных, в т.ч. организационных, мероприятий, направленных на предотвращение повторного ишемического инсульта. Одним из векторов борьбы с повторным ишемическим инсультом является назначение пациентам антитромботической терапии. Антитромботическая терапия уменьшает частоту развития сосудистых событий, включая сосудистую смерть у пациентов, перенёсших инсульт или транзиторные ишемические атаки. «Золотым стандартом» среди антитромбоцитарных препаратов считается ацетилсалициловая кислота. Эффективность препарата не зависит от дозы, хотя высокие дозы (более 150 мг в сутки) увеличивают риск побочных эффектов. Однако, необходимо помнить о т.н. аспиринрезистентности, которая через один год от начала приёма препарата встречается от 11 до 40%случаев, а через 2 года достигает. 80%. В среднем, аспиринрезистентность составляет среди лиц, получающих ацетилсалициловую кислоту 25-30%. Повторные сосудистые события на фоне приёма одного из антитромбоцитарных препаратов должны настораживать и нацеливать врача на пересмотр терапии.
Клопидогрель может быть эффективен у пациентов с высоким сосудистым риском (по Эссенской шкале оценки повторного инсульта), при котором встречаются: инсульт в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, симптомное поражение коронарных артерий и сахарный диабет, после оперативных вмешательств на брахиоцефальных и коронарных артериях. Стандартная дозировка в этих случаях - 75 мг в сутки.
Эффективность дипиридамола сопоставима с назначением ацетилсалициловой кислоты. Однако, препарат имеет свою «нишу» и назначается при наличии у больного аспиринрезистентности, непереносимости НПВП и, в частности, аспирина, наличия «язвенного анамнеза». Суточная доза дипиридамола 75-225 мг.
Доказано, что терапия оральными антикоагулянтами предотвращает до 70% инсультов. Среди антикоагулянтов зарекомендовал себя препарат варфарин. К сожалению, на практике, антикоагулянты назначаются далеко не всегда, когда это необходимо. Сказываются опасения врачей по поводу геморрагических осложнений атикоагулянтной терапии. Назначение препарата строго по показаниям, учёт социальных особенности пациента, а также чёткий контроль лабораторных показателей (международное нормализованное отношение), позволят предотвратить сосудистую катастрофу и избежать геморрагических осложнений атикоагулянтной терапии.
Материалы и методы исследования: Проведён анализ антитромботической терапии пациентов сосудистого отделения для лечения инсультов. Нами обследовано 84 пациента с ОНМК по ишемическому типу, которые находились на лечении в первичном сосудистом отделении нашей больницы, из них 68 с ишемическим инсультом и 16 с транзиторными ишемическими атаками. Все пациенты в качестве фонового заболевания имели гипертоническую болезнь 3ст. риск3-4. Повторный ишемический инсульт был выставлен по данным анамнеза и подтверждён при помощи нейровизуализации у 8 пациентов. Средний возраст мужчин-68 лет, женщин -63 года.
Результаты: Различные лекарственные препараты до госпитализации в стационар получали 58 пациентов (69%). Препараты для лечения артериальной гипертензии принимали 48 пациентов(57%). Ситуационно, от случая к случаю, лечились антигипертензивными препаратами 12 пациентов (14.2%), примечательно, что принимали ситуационно нифедипин - 6 человек (7.1%). Статины в качестве препаратов, профилактирующих грозные осложнения атеротромбоза получали-4 пациента (4,8%). Приём дезагрегантов на амбулаторном этапе отмечен в четверти случаев. Из 20 пациентов, получавших антитромботическую терапию (23,8%), в 17 случаях были препараты ацетилсалициловой кислоты, в 2 - антикоагулянт варфарин и в 1 случае - клопидогрель. Примечательно, что остальные пациенты, поступившие к нам с ишемическим инсультом, никаких антитромботических препаратов не принимали.
При выписке из стационара всем пациентам были рекомендованы антитромботические препараты. Их назначение было пересмотрено с учётом патогенетического варианта ишемического инсульта и наличия у пациента фоновой и сопутствующей патологии. В итоге, при выписке назначены следующие препараты: ацетилсалициловая кислота 56 пациентам (66.6%), антикоагулянтная терапия варфарином назначена в 12 случаях (14.2%), клопидогрель - в 8 (9.5%), дипиридамол рекомендован 8пациентам (9.52%), в том числе комбинированный препарат с замедленным высвобождением дипиридамола и ацетилсалициловой кислоты «Агренокс»-2 (2.38%).
Выводы: Назначение антитромботической терапии должно быть дифференцированным, учитывая патогенетический вариант инсульта, его подтип и наличие сопутствующей патологии у больного перенёсшего инсульт. Это позволит более эффективно и качественно проводить вторичную профилактику ишемического инсульта.
Р.С.Максимов, невролог, первичное сосудистое отделение
МБУЗ «Городская клиническая больница № 1», г. Чебоксары, заведующий
Комментариев нет:
Отправить комментарий