Не подлежит сомнению тот факт, что физиологическая беременность обладает диабетогенным эффектом и неблагоприятно воздействует на течение диабета, а диабет через свои осложнения способствует патологическому течению беременности.
Основные гормонально-биологические изменения при беременности связаны с формированием нового эндокринного органа - плаценты. Функции плаценты многообразны, при этом все они взаимосвязаны. В плаценте постоянно происходят активные метаболические процессы, идет синтез, секреция одних гормонов и биологические превращения других, а также иные сложнейшие процессы. Уже на стадии бластоцисты, зародышевые клетки секретируют прогестерон, эстрадиол и хорионический гонадотропин (ХГ), обеспечивающие процесс имплантации плодного яйца.
Он относится к гликопротеидам и по биологическому действию сходен с лютеинизирующим гормоном (ЛГ). Плацентарные гормоны синтезируются в синцитио – и цитотрофобласте, а также в децидуальной ткани.Плацента синтезирует ХГ, ПЛГ (плацентарный лактоген) и Прл (пролактин), а также иммунореактивный b-эндорфин, l - меланоцитостимулирующий гормон и пропиомелакортин (предшественник АКТГ), а изгормонов стероидной природы – гестагены и эстрогены.
Из гормонов белковой природы в развитии беременности ведущее значение имеет ПЛГ. Он обладает активностью Прл и иммунологическими свойствами гормона роста, дает лактогенный и лютеотропный эффект, поддерживая стероидогенез в желтом теле яичника в первом триместре беременности. Основная биологическая роль ПЛГ заключается в регуляции углеводного и липидного обменов, усилении синтеза белка в организме плода, отчего в определенной мере зависит его масса. Он синтезируется клетками трофобласта и по структуре близок к гормону роста.
Основные гормонально-биологические изменения при беременности связаны с формированием нового эндокринного органа - плаценты. Функции плаценты многообразны, при этом все они взаимосвязаны. В плаценте постоянно происходят активные метаболические процессы, идет синтез, секреция одних гормонов и биологические превращения других, а также иные сложнейшие процессы. Уже на стадии бластоцисты, зародышевые клетки секретируют прогестерон, эстрадиол и хорионический гонадотропин (ХГ), обеспечивающие процесс имплантации плодного яйца.
Он относится к гликопротеидам и по биологическому действию сходен с лютеинизирующим гормоном (ЛГ). Плацентарные гормоны синтезируются в синцитио – и цитотрофобласте, а также в децидуальной ткани.Плацента синтезирует ХГ, ПЛГ (плацентарный лактоген) и Прл (пролактин), а также иммунореактивный b-эндорфин, l - меланоцитостимулирующий гормон и пропиомелакортин (предшественник АКТГ), а изгормонов стероидной природы – гестагены и эстрогены.
Из гормонов белковой природы в развитии беременности ведущее значение имеет ПЛГ. Он обладает активностью Прл и иммунологическими свойствами гормона роста, дает лактогенный и лютеотропный эффект, поддерживая стероидогенез в желтом теле яичника в первом триместре беременности. Основная биологическая роль ПЛГ заключается в регуляции углеводного и липидного обменов, усилении синтеза белка в организме плода, отчего в определенной мере зависит его масса. Он синтезируется клетками трофобласта и по структуре близок к гормону роста.
ПЛГ выявляется в крови матери уже на 5-6-й неделе беременности. Он практически не проникает к плоду, а содержание его в околоплодных водах в 8-10 раз ниже, чем в крови матери. Чрезвычайно короткий период полураспада /20 секунд/, отсутствие суточного ритма секреции и наличие единственного источника синтеза ( плацента ), послужило основанием использовать его для диагностики функционального состояния этого органа и плода,
что очень важно при сахарном диабете.
ХГ продуцируется клетками цитотрофобласта ворсин хориона уже через несколько дней беременности, а позднее с образованием плаценты – синцитиотрофобластом. ХГ усиливает стероидогенез в коре надпочечников плода, а также тормозит сократительную активность миометрия. Плацента наряду с гипофизом матери и плода продуцирует пролактин (Прл).
Физиологическая роль его сходна с таковой ПЛГ.
Большую роль в развитии беременности играет – прогестерон – стероидный гормон, продуцируемый желтым телом и плацентой. Прогестерон синтезируется, начиная с ранних сроков беременности, в синцитиотрофобласте из холестерина, содержащегося в
крови матери. Из плаценты он в основном поступает в кровь матери, и лишь ј часть его – плоду. В организме матери (в основном в печени) прогестерон быстро метаболизируется, и около 10-20% его выделяется с мочой в виде прегнандиола. В надпочечниках и печени плода прогестерон превращается в нейтральные стероиды ( основным образом в дегидроэпиандростерон (ДЭАС) и его производные), которые с током крови плода поступают в плаценту и через андростендион и тестостерон трансформируются в
эстрогены.
Прогестерон играет важную роль в имплантации плодного яйца. Подавляет сокращение матки и стимулирует ее рост. Возможен и местный его эффект: действуя на мышцу матки, минуя общий кровоток, диффундируя через плацентарную площадку в миометрий, обеспечивая так называемый прогестероновый блок.
Наряду с прогестероном, плацента секретирует значительное количество эстрогенов.
В отличие от фолликулов или желтого тела, плацента не способна синтезировать эстрогены de novo из холестерина. В ее клетках отсутствуют ферменты, обуславливающие стадии
превращения прегненолона, прогестерона и их производных в андрогены. Синтез же эстрогенов плацентой может осуществляться только из андрогенов. Основным эстрогеном во время беременности является эстриол. Максимальная концентрация данного гормона у женщин при беременности в 1000 раз выше, чем вне беременности, в то время как концентрация эстрадиола и эстрона возрастает лишь в 100 раз.
Около 90% эстриола в крови беременной имеет плодовое происхождение и лишь 10% образуется из эстрона и эстрадиола, секретируемых яичниками матери. В процессе синтеза эстриола участвует фетальная кора надпочечников, печень плода. Надпочечники продуцируют ДЭА-сульфат из прегненолон-сульфата. ДЭА-сульфат в печени плода гидроли-
зируется до 16-ОН-ДЭА-сульфата, который переходит в плаценту, где он метаболизируется в эстриол, поступающий в кровь матери. При нормально развивающейся беременности, продукция эстриола и эстрадиола повышается в соответствии с увеличением срока
беременности и ростом плода. Возрастающая концентрация эстрогенов обеспечивает рост и развитие матки, регуляцию биохимических процессов в миометрии, увеличение активности ферментных систем, повышение энергетического обмена, накопление
гликогена и АТФ, необходимых для развития плода. При осложненном течении беременности, что часто наблюдается при сахарном диабете, снижение уровня эстриола служит ранним диагностическим признаком нарушения развития плода.
При беременности происходят изменения в состоянии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы матери и плода. Во время беременности гипертрофируется, в основном, пучковая зона коры надпочечников, в которой образуются глюкокортикоиды, и клубочковая зона, где образуется альдостерон. Уровень кортизола и альдостерона повышается в 2 раза в сроки беременности от 16 до 20 недель, по сравнению с аналогичными данными у небеременных женщин.
Максимальное увеличение количества кортизола происходит в третьем триместре и накануне родов. Согласно данным литературы, уровень АКТГ в крови беременных существенно не меняется, а повышенное содержание кортикостероидов является результатом повышенной реактивности надпочечников к регулирующему влиянию АКТГ, а также недостаточной его утилизации тканями. Высокий уровень кортикостероидов обусловлен увеличением содержания их белково-связанных форм, что связано с повышенным содержанием у беременных эстрогенов, которые усиливают связывающую способность транскортина.
Надпочечники плода на 80% состоят из фетальной коры, представляющей собой гипертрофированную и гиперплазированную сетчатую зону. Остальные 20% железы составляет пучковая зона и плохо дифференцированная клубочковая зона. Надпочечники
плода продуцируют в основном глюкокортикоиды и андрогены. Секреторная активность их начинает проявляться в ранние стадии его развития, достигая максимума к моменту родов.
Физиологическая гиперфункция щитовидной железы при беременности приводит к повышению метаболизма углеводов, усиливая всасывание глюкозы из кишечника и гликогенолитическому. Физиологическая роль глюкокортикоидов заключается в том, что
они способствуют повышению уровня гликемии, увеличению липолиза, изменению соотношений липопротеиновых фракций и перераспределению белка в организме, увеличению реабсорбции воды и натрия, снижению реабсорбции калия в почечных каналь-
цах.
Однако они принимают активное участие не только в процессах обмена веществ, но играют большую роль в осуществлении защитно-приспособительных реакций на появление таких стрессорных состояний, какими являются беременность и роды. Как и все стероидные гормоны, гормоны коры надпочечников проникают через плацентарный барьер, а АКТГ не проникает. Гипоксия, метаболические нарушения, повышение общей двигательной актив-
ности плода и др.стрессорные факторы, приводят к возникновению «фетального» стресса, приводящего к интенсивной продукции фетальных кортикостероидов, что может спровоцировать самопроизвольный аборт или преждевременные роды.
Беременность сопровождается усилением функции щитовидной железы беременной и повышением секреции тиреоидных гормонов в ранние сроки. После 14-16 недель, когда начинает функционировать щитовидная железа плода, резко увеличивается содержание Т3 и Т4, что ведет к снижению ТТГ матери, повышается количество тиреосвязывающего глобулина в крови. Часть усиленно продуцируемых тиреоидных гормонов связывается с белками
крови и становится биологически неактивными, в то время как концентрация свободных, активных фракций гормонов соответствует их уровню вне беременности. ТТГ гипофиза, который регулирует функцию щитовидной железы, через плаценту не проходит, Т3 и Т4 проходят через плаценту, причем переход возможен в обоих направлениях от матери к плоду и обратно.
Действие тиреоидных гормонов многогранно. В физиологических дозах они регулируют обмен белков, углеводов и липидов, влияют на рост и развитие плода, процессы дифференциации тканей (в частности, действие гормонов на нервную систему способствует миелинизации нервных волокон, структурному образованию мозга, созреванию мозга в биохимическом и функциональном плане), процессы энхондрального окостенения, стимулирует потребление
кислорода клетками тканей, усиливают окислительные процессы.
Большую роль в регуляции различных видов обмена веществ, принадлежит гормонам поджелудочной железы.
Инкреторный аппарат железы представлен островками Лангенгарса, которые составляют 1-2% массы железы. Основную массу (60-70%) островковой ткани составляют -клетки, продуцирующие инсулин. В -клетках образуется глюкагон, в -клетках – соматостатин, регулирующий секрецию инсулина, глюкагона и др.гормонов; панкреагастрин, регулирующий секрецию соляной кислоты в желудке и секретин, стимулирующий экзогенную секрецию поджелудочной железы. Основным анаболическим гормоном, способствующим утилизации глюкозы и биосинтезу гликогена, липидов и белков, является инсулин.
Образование инсулина проходит стадию превращения проинсулина в инсулин в -клетках с освобождением С-пептида. Образовавшийся инсулин и С-пептид накапливаются в -клетках и поступает в эквимолярных количествах в кровь. Биологическая роль С-пептида пока не установлена. Однако его концентрация в сыворотке крови на фоне глюкозотолерантного теста, используется для характеристики функционального состояния -клеток.
Биологическое действие инсулина определяется его ролью в качестве регулятора метаболизма углеводов, липидов и белков. Это единственный гормон, обеспечивающий быструю ассимиляцию глюкозы, стимулируя процесс ее активного транспорта через клеточные мембраны (повышает проницаемость клеточных мембран для глюкозы). Влияние инсулина на синтез белка заключается в том, что он ускоряет включение аминокислот в белки тканей, усиливает синтез РНК. Инсулин способствует синтезу жиров и, кроме того, ингибирует активность липазы, предотвращая тем самым их расщепление.
В условиях инсулиновой недостаточности нарушается жировой обмен, что выражается в уменьшении образования жиров из углеводов, снижении ресинтеза триглицеридов из жирных кислот, усилении липолитического эффекта СТГ и АКТГ.
Механизм, определяющий «ускоренное голодание», связан с интенсивной утилизацией глюкозы плодом, что приводит к снижению уровня глюкозы в крови матери. Снижение уровня глюкозы
сопровождается снижением уровня инсулина, что приводит к активации процессов липолиза и кетогенеза. Гиперкетонемия у матери, будь то вследствие голодания или сахарного диабета, может иметь вредные последствия для плода. Установлено, что кетоновые тела, легко проникающие через плаценту, утилизируются мозгом плода и могут приводить к нарушению психоневрологического развития и снижению коэффициента интеллектуальности.
Следовательно, при наблюдении за беременной необходимо предотвращать возможность развития как «голодного» кетоза. При этом повышается выход из жировой ткани в кровь свободных жирных кислот и уменьшается отложение в ней жира. Часть циркулирующих в крови свободных жирных кислот ресинтезируется в печени в триглицериды, что способствует развитию жировой дистрофии печени, а при нарушении синтеза липокаина начинается интенсивное образование кетоновых тел и развивается гиперхолестеринемия. Инсулиновая недостаточность способствует усилению образования углеводов и жиров из аминокислот (глюконеогенез).
Поджелудочная железа плода начинает функционировать рано, с 8-9-й недели беременности. Инсулин не проникает через плацентарный барьер. Основным стимулятором его выработки является концентрация глюкозы в крови, повышение которой происходит под действием контринсулярных гормонов - соматостатина, глюкагона, ПЛГ, тиреоидных гормонов, глюкокортикоидов, СТГ, адреналина, гестагенов. В свою очередь повышение концентрации внеклеточной глюкозы, гипергликемия, ведет к снижению чувствительности тканей к инсулину и, как следствие, к инсулинорезистентности. Другой причиной инсулинорезистентности при беременности являются пострецепторные нарушения передачи сигнала инсулина к внутриклеточным мишеням.
Общий эффект метаболических изменений во время беременности у здоровой женщины складывается из двух противоположно направленных сдвигов:
1. «Ускоренное голодание», обуславливающее тенденцию к гипогликемии натощак и гиперкетонемии.
2. Инсулинорезистентность, приводящая к развитию гипергли-
кемии после приема пищи.
Одновременно с тенденцией к гипогликемии натощак при беременности наблюдается более высокий уровень глюкозы в плазме после еды (в сравнении с небеременными женщинами). Это объясняется не дефицитом инсулина, а физиологическим развитием
инсулинорезистентности, механизм развития которой описан выше. Следует отметить, что во второй половине беременности снижается гипогликемизирующий эффект и экзогенного инсулина, что также свидетельствует о снижении чувствительности тканей к инсулину.
В этом смысле беременность можно считать диабетогенным фактором. Диабетогенные свойства беременности способствуют развитию приблизительно у 2% женщин преходящего нарушения толерантности к глюкозе (диабет беременных) и существенно отражаются на течении различных типов сахарного диабета. Физиологическая гипергликемия способствует увеличению перехода глюкозы через плаценту и вызывает гиперплазию -клеток ост-
ровкового аппарата поджелудочной железы плода, повышению секреции инсулина - гиперинсулинемию.
Длительная гиперинсулинемия вызывает повышенную стимуляцию соматотропного гормона и, как следствие, макросомию; подавление выработки кортизола приводит к недоразвитию сурфактантной системы легких плода. Наблюдающееся во время беременности снижение почечного порога для глюкозы, направлено на уменьшение отрицательного влияния на плод гипергликемии, вызванной алиментарными факторами на фоне обусловленной
плацентарными гормонами инсулинорезистентности (глюкозурия беременных).
сопровождается снижением уровня инсулина, что приводит к активации процессов липолиза и кетогенеза. Гиперкетонемия у матери, будь то вследствие голодания или сахарного диабета, может иметь вредные последствия для плода. Установлено, что кетоновые тела, легко проникающие через плаценту, утилизируются мозгом плода и могут приводить к нарушению психоневрологического развития и снижению коэффициента интеллектуальности.
Следовательно, при наблюдении за беременной необходимо предотвращать возможность развития как «голодного» кетоза. При этом повышается выход из жировой ткани в кровь свободных жирных кислот и уменьшается отложение в ней жира. Часть циркулирующих в крови свободных жирных кислот ресинтезируется в печени в триглицериды, что способствует развитию жировой дистрофии печени, а при нарушении синтеза липокаина начинается интенсивное образование кетоновых тел и развивается гиперхолестеринемия. Инсулиновая недостаточность способствует усилению образования углеводов и жиров из аминокислот (глюконеогенез).
Поджелудочная железа плода начинает функционировать рано, с 8-9-й недели беременности. Инсулин не проникает через плацентарный барьер. Основным стимулятором его выработки является концентрация глюкозы в крови, повышение которой происходит под действием контринсулярных гормонов - соматостатина, глюкагона, ПЛГ, тиреоидных гормонов, глюкокортикоидов, СТГ, адреналина, гестагенов. В свою очередь повышение концентрации внеклеточной глюкозы, гипергликемия, ведет к снижению чувствительности тканей к инсулину и, как следствие, к инсулинорезистентности. Другой причиной инсулинорезистентности при беременности являются пострецепторные нарушения передачи сигнала инсулина к внутриклеточным мишеням.
Общий эффект метаболических изменений во время беременности у здоровой женщины складывается из двух противоположно направленных сдвигов:
1. «Ускоренное голодание», обуславливающее тенденцию к гипогликемии натощак и гиперкетонемии.
2. Инсулинорезистентность, приводящая к развитию гипергли-
кемии после приема пищи.
Одновременно с тенденцией к гипогликемии натощак при беременности наблюдается более высокий уровень глюкозы в плазме после еды (в сравнении с небеременными женщинами). Это объясняется не дефицитом инсулина, а физиологическим развитием
инсулинорезистентности, механизм развития которой описан выше. Следует отметить, что во второй половине беременности снижается гипогликемизирующий эффект и экзогенного инсулина, что также свидетельствует о снижении чувствительности тканей к инсулину.
В этом смысле беременность можно считать диабетогенным фактором. Диабетогенные свойства беременности способствуют развитию приблизительно у 2% женщин преходящего нарушения толерантности к глюкозе (диабет беременных) и существенно отражаются на течении различных типов сахарного диабета. Физиологическая гипергликемия способствует увеличению перехода глюкозы через плаценту и вызывает гиперплазию -клеток ост-
ровкового аппарата поджелудочной железы плода, повышению секреции инсулина - гиперинсулинемию.
Длительная гиперинсулинемия вызывает повышенную стимуляцию соматотропного гормона и, как следствие, макросомию; подавление выработки кортизола приводит к недоразвитию сурфактантной системы легких плода. Наблюдающееся во время беременности снижение почечного порога для глюкозы, направлено на уменьшение отрицательного влияния на плод гипергликемии, вызванной алиментарными факторами на фоне обусловленной
плацентарными гормонами инсулинорезистентности (глюкозурия беременных).
Комментариев нет:
Отправить комментарий