Деменция у онкобольных

Клинически значимая деменция у онкобольных встречается нечасто. Физический и психологический стресс, связанный с заболеванием, может снять маску с ранее хо­рошо компенсированной деменции. Менее часто может быть бы­строе начало деменции у онкологических больных вследствие ин­фекции или демиелинизирующего паранеопластического син­дрома.

Около 85% онкологических онкобольных, у которых проявляются признаки деменции, страдают болезнью Альцгеймера, заболева­ниями сосудов головного мозга или другой патологией, не связан­ной с опухолью. У незначительной части пациентов деменция будет иметь потенциально обратимые причины, такие как гидро­цефалия с нормальным давлением, дисфункция щитовидной же­лезы, дефицит витаминов и инфекционное поражение нервной системы. 

У небольшого числа онкобольных может раз­виться деменция с относительно быстрым началом. Это может быть следствием злокачественной инфильтрации, инфекционной энцефалопатии или одного из паранеопластических синдромов. Высокодозная лучевая терапия может быть причиной деменции, которая развивается через несколько месяцев или лет после лече­ния, и более часто, если химиотерапия проводилась одновремен­но с лучевой терапией. У пациентов, леченных метотрексатом, может развиться лейкоэнцефалопатия с деменцией, и это наибо­лее часто встречается у пациентов, которые также получали луче­вую терапию.

Лечение делирия у онкобольных

В целях лечения причина, лежащая в основе делирия у онкобольного, должна быть выявлена и подверже­на устранению. Например, повышенное внутриче­репное давление следует лечить кортикостероидами, инфекцию — антибиотиками, повышение температуры — антипиретиками и при гипоксии следует проводить оксигенотерапию. Различные ме­таболические нарушения также могут быть скорректированы. Ес­ли есть подозрение, что причиной психических нарушений явля­ются лекарственные средства, следует уменьшить дозу или отме­нить их прием, при условии хорошего контроля боли и других симптомов. Если делирий у онкобольного вызван отменой приема алкоголя или опиоидных анальгетиков, особенно у терминальных больных, следует позволить пациенту продолжить принимать агент, который привел к определенной степени зависимости от его употребления.
Тревога и депрессия, если они присутствуют, подвергаются лечению соот­ветствующим образом при условии, что любые лекарственные ме­роприятия не будут усугублять состояние помрачения сознания.

Делирий у онкобольных

Острое помутнение сознания  или делирий у онкобольных наиболее часто возникает из-за внутричерепной патологии, исходящей из наличия в данной области опухоли (первичная, метастатиче­ская, менингеальная, вторичная); развития гидроцефалии; гемор­рагии, спровоцированной опухолью, вследствие системного ге­моррагического диатеза, развития гипервязкости; энцефалопа­тии, зачастую ятрогенного характера (лучевая, химиотерапия); ин­фекции (абсцесс, менингит, энцефалит); паранеопластического синдрома. У острого помутнения сознания у онкобольных могут быть метабо­лические причины вследствие: дыхательной недостаточности (ги­поксия, гиперкапния); печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности, ацидоза, алкалоза, электролитных нарушений (гипонатриемия, гиперкальциемия), гипер- или гипогликемии, дисфункции надпочечников, щитовид­ной железы и гипофиза; наличия системной инфекции, сопрово­ждающейся лихорадкой.

Развитию острого помутнения сознания или делирия у онкобольных мо­жет способствовать прием определенных групп медикаментозных препаратов: анксиолитики и гипнотики (бензодиазепины и бар­битураты), нейролептики (хлорпромазин, галоперидол), антикон- вульсанты, антидепрессанты, опиоидные анальгетики, НПВС, кортикостероиды, антиэметики (прохлорперазин, метоклопрамид, набилон), нейростимуляторы (амфетамин, метилфенидат, кокаин), антигистаминные, антипаркинсонические (бензтропин), антихолинэргические (атропин, скополамин) и другие (циметидин, диуретики, дигоксин, р-адреноблокаторы). Токсическое действие лекарств является частой, но обратимой причиной за­темнения сознания у онкобольных. Пожилые и худощавые пациенты более вос­приимчивы к побочным явлениям препаратов, которые назнача­ются в стандартной дозе для взрослых. Практика полифармации (полипрагмазии) или назначения множества различных лекарств одному пациенту может предрасполагать к побочным эффектам. Также делирий у онкобольных может наступить вследствие отмены назначения препаратов определенных фармакологических групп, длительно принимаемых пациентами по причинам, не обязательно связан­ным с онкологическим заболеванием (алкоголь, бензодиазепины, барбитураты, опиоиды); в послесудорожном периоде; вследствие циркуляторных нарушений (при дегидратации, гиповолемии, сер­дечной недостаточности, шоке, гипервязкости крови; цереброва­скулярных заболеваниях, инсультах; анемии); при нарушении пи­тания (общий дефицит питания, дефицит витаминов Вр В6, В12). 

Помрачение сознания у онкобольных

Органические мозговые синдромы, иногда характеризуемые как состояние помрачения сознания у онкобольных, могут быть острые (острое помрачение сознания или делирий) или хронические (деменция). Терминальное беспокойство является отличительным синдро­мом, который часто встречается в паллиативной помощи, при этом многие признаки будут иметь много общего с острым «по­мутнением» сознания или делирием.

Помрачение сознания у онкобольных встречается довольно часто при рас­пространенном раке. Для большинства это происходит в терми­нальной фазе и слабо выражено. Менее часто у пациентов может развиваться тяжелое помрачение сознания иногда с психотиче­скими проявлениями, требующими ургентной оценки и лечения. У онкологических больных острое помрачение сознания (дели­рий) наступает чаще, чем деменция, но поскольку пациенты — ча­ще люди пожилые, деменция может сосуществовать или проявить­ся на фоне болезни.

Судороги у онкобольных

Генерализованные судороги у онкобольных, или кон­вульсии, встречаются примерно у 1% пациентов с диссеминирован­ным раком. Чаще всего они наблюдаются у пациентов с опухолями мозга (первичными или метастатическими) и менее часто у паци­ентов с вовлечением в процесс менингеальных оболочек, с разви­тием гидроцефалии. Конвульсии также могут происходить при ме­таболических расстройствах (печеночная энцефалопатия, уремия, гипогликемия, гипонатриемия); при инфекции (бактериальная, грибковая, паразитарная, вирусная); при кровотечении; в резуль­тате лекарственной терапии: в качестве проявления побочных эф­фектов (производные меперидина, трициклические антидепрес­санты, фенотиазины, бупивакаин, лидокаин, амфетамины) или в качестве проявлений синдрома отмены лекарств (бензодиазепи ны, барбитураты, алкоголь). Судороги могут указывать на про­грессирование болезни и могут предрасполагать к кровотечению из опухоли или окружающих тканей. 

Менингеальная опухолевая инфильтрация

Менингеальная опухолевая инфильтрация это диффузная или мно­гоочаговая инфильтрация мягкой мозговой оболочки встречается чаще при гематологических злокачественных заболеваниях, более чем у 50% больных со злокачественной лимфомой и острым лимфоцитарным лейкозом. Это называется лимфоматозом или лейкемическим менингитом. Менее часто, примерно в 4% случаев, та­кое поражение развивается у больных с солидными опухолями, в основном при раке молочной железы и легкого; оно расценивает­ся как канцероматозный менингит.

Обсеменение оболочек может происходить гематогенным пу­тем, после чего наступает диссеминация через субарахноидальное пространство. Это также может происходить инфильтративно вдоль черепных или спиномозговых нервных корешков или рас­пространением из метастазов в мозг или кости. Прогрессирующая и клинически значимая инфильтрация скорее всего будет проис­ходить над основанием мозга и в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга. Менингеальная опухолевая инфильтрация созда­ет диффузное оболочкоподобное покрытие над мозговой поверх­ностью с отдельными узловыми участками. Это вызывает ущемле­ние нервных корешков и кровеносных сосудов и может препятст­вовать нормальному току спиномозговой жидкости, приводящему к гидроцефалии.

Лечение сдавления спинного мозга у онкобольных

Главной целью лечения сдавления спинного мозга у онкобольных является максимальное восстановление утраченных неврологиче­ских функций. За ней следуют местный контроль опухоли, кон­троль боли и стабильности позвоночника. При подходе к выбору метода лечения сдавления спинного мозга у онкобольных следует учитывать ряд факторов. Прежде всего следует назначить лечение препаратами кортикостероидного ряда, положительные терапевтические каче­ства которых рассматривались выше. Далее следует учесть — пол­ноценно ли установлен онкологический и локальный диагноз или он не вполне ясен? Не проводилась ли ранее лучевая терапия или подозрительная на патологическое поражение область уже под­вергалась облучению?

При диагностике опухоли следует быть в уверенности, радиочувствительная она или радиорезистентная; отсутствует или присутствует нестабильность позвоночника. Если развиваются и усугубляются явления нарушений двигательной ак­тивности — сколько времени они уже имеют место (менее 48—72 часов или более); с какой скоростью развиваются эти нарушения — быстро или, более-менее, постепенно. В первом случае остается рассматривать только возможность назначения паллиативной лу­чевой терапии (при быстром развитии полного паралича, имею­щего место более 72 часов, лучевая терапия показана в основном только для местного контроля боли; восстановление неврологиче­ских функций маловероятно), во второй ситуации нельзя исклю­чать возможности выполнения специального разблокирующего хирургического вмешательства с последующим назначением луче­вой терапии. Сдавление спинного мозга у онкобольных рассматривается как не­отложное состояние, так как промедление в лечении приводит к параличу с нарушением функции тазовых органов. Необходи­мость в ранней диагностике и быстром начале лечения диктуется неврологическим исходом, какие бы методы лечения ни исполь­зовались. Около 80% амбулаторных больных останутся таковыми и после окончания лечения, из неамбулаторных пациентов только 30% смогут ходить после лечения, и менее 10% больных с парапле­гией перейдут на амбулаторное наблюдение. 

Сдавление спинного мозга у онкобольных

Сдавление спинного мозга развивается примерно у 5 % онкологи­ческих больных. При отсутствии лечения оно неуклонно прогрес­сирует и приводит к стойкому параличу, потере чувствительности и контроля над функцией органов малого таза. Ранние диагности­ка и лечение обязательны, так как единственная наиболее важная определяющая неврологического исхода — это степень невроло­гических расстройств на момент начала лечения.

Более половины онкобольных со сдавлением спинного мозга первично больны раком молочной железы, легкого и простаты. Сдавления спинного мозга могут вызывать менее часто встречаю­щиеся опухоли, которые имеют склонность к метастазированию в позвонки, в том числе лимфома, меланома и множественная миелома. Статистически сдавление спинного мозга у онкбольных локализуется: в 10% — область шеи, в 70% — грудная клетка, в остальных 20% слу­чаев — пояснично-крестцовый отдел. У 5—15% пациентов встреча­ются множественные очаги сдавления. Примерно у 95% пациентов сдавление спинного мозга вызывается экстрадуральной опухолью, исходящей из тела или дуги позвонка. Реже компрессия спинного мозга происходит от эпидуральных метастазов без вовлечения кос­ти либо при прямом распространении через мезпозвонковое отвер­стие из параспинальных мягких тканей, либо от интраспинальных метастазов. Сдавление спинного мозга экстрадуральной опухолью вызывает отек и нарушение венозного оттока, приводящие к нев­рологической симптоматике. Нечасто, но может наблюдаться бы­строе начало или прогрессирование симптомов сдавления спинно­го мозга в течение нескольких часов, приводящее к полной потере неврологических функций. Это обычно происходит при инфаркте спинного мозга и практически не подлежит лечению.

Рецидивирующие опухоли головного мозга

У пациентов с рецидивирующи­ми опухолями головного мозга клинические признаки анало­гичны тем, что и у больных с метастазами в мозг, производными опухолей других органов и систем, но их может быть значительно труднее лечить. Пациенты с рецидивирующими опу­холями головного мозга более вероятно будут иметь значительную физиче­скую инвалидизацию, ухудшение сознания и психологические нарушения вследствие комбинированного воздействия рециди­вирующей опухоли и предыдущей лучевой терапии. Чаще всего признаки поражений метастазами других органов кроме цен­тральной нервной системы не наблюдаются. Пациенты зачастую имеют тяжелый кушингоидный синдром вследствие хронического назначения кортикостероидов. Первично рецидивирующие опу­холи мозга могут прогрессировать только медленно, и период вре­мени, в течение которого этим пациентам требуется паллиативная помощь, зачастую намного больше, чем тот, который требуется пациентам с метастазами в мозг.

Лечение метастазов в головной мозг

Цель лечения метастазов в головной мозг состоит в том, чтобы восстановить и поддерживать неврологические функции или, по крайней мере, минимизировать нарушения. Выбор лечения при метастазах в го­ловной мозг должен зависеть от стадии болезни прогноза. Обычно применяются кортикостероиды, системная терапия (для чувстви­тельных опухолей), лучевая терапия, хирургическое лечение и симптоматическое лечение.

Кортикостероиды помогают достичь клинического улучше­ния при лечении у 60—80% пациентов с метастазами в головной мозг. Эффект обычно проявляется в течение первых 24 часов и достигает макси­мума через 2—3 дня. Кортикостероиды обычно более эффектив­ны при генерализованных неврологических признаках (астения, головная боль, помутнение сознания), чем при очаговой симпто­матике (например, гемипарез). Механизм действия кортикосте­роидов до конца не выяснен, считается, что они уменьшают перитуморальный отек. Наиболее часто при метастазах в головной мозг используется дексаметазон. Он оказывает меньший минералокортикоидный эффект, чем преднизолон, и способствует мень­шей задержке жидкости. Обычная суточная доза дексаметазона при лечении метастазов в головной мозг 16—24 мг . Некоторые предлагают использовать большую нагру­жающую дозу (100 мг), но будет это более эффективно или нет, пока не определено. Пациенты, не отвечающие на стандартные дозы, и те, у кого развивается прогрессирующая неврологическая дисфункция вследствие прогрессирования опухоли, могут полу­чить положительный эффект от увеличения дозы, хотя шансы клинически значимой реакции малы. Если нет улучшения от приема кортикостероидов в течение 7 дней, доза постепенно сни­жается до самой малой возможной дозы. Около 20% пациентов испытывают неврологический дефицит, который, хотя бы час­тично, обратим при лечении кортикостероидными препаратами. Если на фоне приема кортикостероидов наблюдается неврологи­ческое улучшение, целесообразно их дозу постепенно снижать до самой низкой эффективной дозы. Пациенты, получающие луче­вое лечение метастазов в головной мозг, обычно продолжают прием кортикостероидов, так как это помогает уменьшить побочные эффекты облучения и улучшить ответ на лечение. Медиана выживаемости пациентов с метастазами в головной мозг, получающих кортикостероиды, со­ставляет 2—3 месяца.