Лечение плеврального выпота при раке яичников

 При раке яичников верификации плеврального выпота придается особое значение.
В  зависимости  от  причины  плеврального  выпота,  меняется  стадия  заболевания  и,
соответственно, тактика терапии.   Истинное метастатическое поражение плевры при раке
яичников бывает не очень часто – до 10% (1). Чаще всего причина выпота – пропотевание
асцитической  жидкости  через  микропоры  диафрагмы,  в  этом  случае  введение
химиопрепарата  в  плевральную  полость  ничего,  кроме  неблагоприятных  последствий  -
образования плевральных спаек - не даст. При регрессии асцита в результате системной
химиотерапии плевральный экссудат самостоятельно рассасывается. 
 Большие  опухолевые  конгломераты  в  брюшной  полости  оказывают  негативное
действие  на  деятельность  всех  основных  систем  организма,  нарушают  нормальное
соотношение  и  «добрососедские  взаимоотношения»  брюшной  и  плевральной  полостей,
поэтому      сердечно-лѐгочная  недостаточность,  в  той  или  иной  степени,  имеется  у  всех
больных раком яичников. Ограничение экскурсий диафрагмы, еѐ высокое стояние, крайне
тяжело  отражаются  на  состоянии  больной  даже  при  небольшом  плевральном  выпоте.    
Когда предполагается лечение цисплатином на режиме гидратации, у пациенток пожилого
возраста,  даже  при  отсутствии    полисерозита,    возможен  переход  «скрытой»  сердечно-
лѐгочной недостаточности в стадию с клиническими проявлениями. Поэтому врач должен
чѐтко  рассчитать прогноз и принять решение в пользу плевральной пункции даже при
небольшом  выпоте,  вопрос  о  целесообразности  введения  химиопрепаратов  в  полость
плевры должен решаться отдельно. 
             Если  доказано  метастатическое  поражение  плевральных  листков  и  количество
экссудата  невелико,  также  не  следует  торопиться  с  локальной  химиотерапией,
невозможно  дифференцировать    какой  процент  экссудации  обусловлен  метастазами  по
плевре, а какой – пропотеванием асцитической жидкости из брюшной полости. Проведите
1-2  курса  системной  химиотерапии  «золотого  стандарта»,  первая  линия  часто  бывает
весьма результативной.  Не смотря на возможность локального действия цитостатика  на
опухолевые  клетки,  основная  роль  в  реализации  эффекта  принадлежит  воспалению 
плевральных  листков  с  последующей  облитерацией  полости,  что  имеет  типичные
клинические проявления – боли и ограничение дыхательных экскурсий.  Сколько бы ни
говорили  о  минимальных  токсических  реакциях,  возникающих  при  инстилляции
химиопрепаратов, они есть и степень их тяжести индивидуальна. Поэтому при обширном
опухолевом  поражении  брюшной  полости  и  малого  таза  первые  несколько  дней  после
внутриполостного введения цитостатиков не удаѐтся видимо улучшить состояние больной
и купировать патологическую сердечно- лѐгочную симптоматику.
            При  рецидиве  рака  яичников,  особенно  раннем,  надежда  на  успех  системной
терапии меньше. В этой ситуации целесообразен режим выжидания – при выпоте более
500  мл  разумно  терапию  начать  с  плевральной  пункции,  провести  системное  лечение,
сделать через 1-2 недели после цикла рентгенологический контроль  и уже тогда принять
решение о  целесообразности введения химиопрепарата в полость плевры.

          При раке яичников  по степени убывания эффекта цитостатики можно расположить
следующим образом:
                                                      цисплатин,
циклофосфан, тиофосфамид,
этопозид, блеомицин,
доксорубицин, митомицин,
митоксантрон,
фторурацил.

Основным  лимитирирующим  фактором  применения  цисплатина  является
нефротоксичность,  которая  достигает  20-30%  после  дозы  50  мг/М2,  при  двукратном
увеличении дозы – свыше 75% (2). Снижение почечного кровотока регистрируется уже на
дозе  цисплатина  20  мг/М2  (3,4).  Умеренное,  но  стойкое  снижение  гломерулярной
фильтрации отмечается и в отдалѐнные сроки после системной терапии (5). Многократное
введение  цисплатина  приводит  к  кистозной  дегенерации  и  интерстициальному  фиброзу
почек (5). Параллельное системное и локальное применение цисплатина  в стандартных
дозах  чревато  тяжелой  почечной  токсичностью,  поэтому  системно  надо  вводить
цисплатин,  а  локально  –  препарат  другой  группы.  Карбоплатин    обладает  значительно
меньшей  почечной  токсичностью,  но  если  его  использовать    совместно  с
внутриплевральным  введением  цисплатина    50-70  мг/м2    3-4  раза,  то  тубуло-
интерстициальный  некроз  почечных  канальцев  не  заставит  себя  ждать.  А  вот  все
остальные препараты можно параллельно применять и для системного и для локального
введения  без  тягостных  последствий.  При  доказанной  резистентности  к  препаратам
платины, не следует их применять для лечения плеврита, нельзя сказать, что эффекта не
будет, но выраженность его  определяется  только  степенью соприкосновения листков
плевры, их асептического химического повреждения и скоростью экссудации.
Таксаны  высоко  результативны  при  раке  яичников,  но  при  наличии  опухоль-
ассоциированного  полисерозита  использовать  доцетаксел  по  причинам,  изложенным
ранее (раздел  «Лечение плеврального выпота при раке молочной железы») не   следует.
Паклитаксел,  при  таком  же  эффекте,  переносится  лучше  и  сочетаем  со  всеми
инстиллируемыми в плевру препаратами. 


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.  Лайт Р.У. Болезни плевры/М.: Медицина,1986
2.  Finley R.S.,Fortner C.L., Grove W.R./Cisplatin nephrotoxicity:a summary of preventative interventions/ Drug Intel. And
Pharm.,1985,v.19, N.5, 362-367.
3.  Fjeldborn P.,Soenser J., Helkajer P.E./The long-term effect of cisplatin on renal function/ Cancer,1986,v.58?N10, 2214-2217.
4.  Fillastre J.P., Raguener-Viotte G/Cisplatin nephrotoxicity/ Taicol.Letter,1989,v.46,n1-3,163-165.   
5.  Hamilton C.R., Briss J.M., Horwich A./The late effects of cisplatinum on renal function/ Eur.J.Cancer,1989, v.25,N 2,185-189.

Помощь больным с кардиогенным шоком

По данным клинических исследований смертность при инфаркте миокарда (ИМ) снизилась с 23% в 1986 году (GISSS-I) до 5-9 % (ASSENT-3 и CAPTIM) за период 2001-2005 гг. По данным «мониторинга Минздравсоцразвития России и Регистра ОКС» в 12 регионах нашей страны смертность от ИМ в 2008 и 2009 гг. составила соответственно 32,7 и 19,9%. Снижение летальности исследователи связывают с активным применением различных методов ранней, в том числе и догоспитальной, реперфузии (GUSTO I-III, S-MASH, CAPTIM, PRAGUE II и др.).

В месте с тем, не смотря на очевидное продвижение совершенствования оказания медицинской помощи этой категории больных, кардиогенный шок (КШ) по-прежнему остается одним из основных причин смерти больных ИМ. КШ диагностируется в среднем у 7% больных с острым ИМ, а уровень его госпитальной летальности составляет не менее 50-90% случаев. По данным SHOCK registry он составляет 15-30% у больных с ИМ без элевации сегмента ST, среди пожилых больных - до 77%, у больных с ИМ с элевацией сегмента ST 70-85%. Применение ранней реваскуляризации позволяет снизить 30-дневную летальность больных с КШ до 39%. По данным CAPTIM эффективность ТЛТ, проведенная первые 2 часа от начала болевого синдрома, сравнима с ангиопластикой, оба метода уменьшили уровень развития кардиогенного шока на 20%.

Сравнительная характеристика некоторых способов комбинированной пластики при послеоперационных вентральных грыжах с использованием прямых мышц.

Послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) возникают у 2-20 % больных, перенесших лапаротомию, и по частоте занимают второе место после паховых грыж [2]. Лечение ПОВГ остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии, о чём свидетельствует большое число рецидивов заболевания, доходящих до 20% и более в общехирургических стационарах и в интервале от 1 до 5% в специализированных герниологических центрах [1,4].

Современная герниология не мыслима без использования сетчатых синтетических материалов [6]. При этом эндопротез используют в одном из нескольких вариантов расположения по отношению к мышечно-апоневротиче-скому слою передней брюшной стенки: onlay, sublay, inlay.

Основным недостатком пластики сетчатым протезом является развитие послеоперационных осложнений: нагноение, серома, гематома, отторжение протеза, формирование кишечных спаек и свищей [3,4,5,6,7].

ВСТУПЛЕНИЕ В МЕДИЦИНСКИЕ НАУЧНЫЕ ОБЩЕСТВА МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ И СТУДЕНТОВ (НОМУС): СПОСОБЫ ПРИВЛЕЧЕНИЯ И МОТИВАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ

Большинство научных исследований в медицинских вузах производится учеными с законченным высшим образованием. Тем не менее, студенческая наука каждый год приобретает все большую и большую значимость не только для студентов-членов молодежных научных кружков (далее - МНК), но и для вузов в целом. Безусловно, главную роль в привлечении студентов и молодых ученых к выполнению научно-исследовательских работ (далее - НИР) на кафедрах вуза в АГМУ выполняет Координационный совет Научного общества молодых ученных и студентов (далее - КС НОМУС).

Ни для кого не секрет, что основная доля студентов, занимающаяся выполнением НИР, приходится на старшекурсников, в то время как студенты младших курсов составляют лишь небольшой процент от общего количества студентов занимающихся НИР. Процесс привлечения студентов на ранних этапах вузовского обучения (1-2 курсов) остается весьма проблематичным. Большинство студентов вступают в НОМУС на 4-6 курсах обучения, что объясняется переходом на клинические кафедры, обучение на которых вызывает у студентов больший интерес. Так же немаловажную роль играет меньшая учебная нагрузка и, конечно, ориентированность студентов в выборе будущей специальности.

РЕСПИРАТОРНЫЕ СИМПТОМЫ (ОДЫШКА, КАШЕЛЬ )КАК ПРЕДИКТОРЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

В последние годы хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается важной медицинской проблемой и имеет неуклонный рост распространенности [7]. Имеются сообщения о значительной гиподиагностике заболевания [7].Раннее выявление ХОБЛ представляет актуальную медицинскую про-блему. Диагностика возможна как при случайном обнаружении болезни среди лиц, обращающихся за медицинской помощью, так и при проведении целенаправленного скрининга [16]. Каждый из указанных методов имеет свои недостатки и преимущества [16]. Показана важность оценки респираторных жалоб в верификации ХОБЛ [GOLD]. Диагноз ХОБЛ следует предполагать у всех пациентов, имеющих кашель, выделение мокроты и одышку, а также анамнестические данные на воздействие факторов риска [GOLD]. Результаты исследований свидетельствуют о значимости респираторных симптомов в качестве предиктора бронхиальной обструкции [13,16], в оценке прогноза развития, прогрессирования ХОБЛ [5,6]. В связи с этим, их оценка должна использоваться при отборе лиц, которым необходимо провести спирометрию [13]. По данным Фремингемского исследования, распространенность одышки в общей популяции населения в зависимости от пола и возраста (изучались лица 37–70 лет) составляет 6–27% [15]. Проведение Российского эпидемиологического исследования хронической сердечной недостаточности («ЭПОХА-ХСН») показало, что больных, которые имеют одышку в РФ – 11,7%, и варьирует от 7 до 17% в различных регионах [1].В общей популяции взрослых, частота встречаемости хронического кашля и выделения мокроты составляет 15-44% среди мужчин и 6-17% среди женщин [14,17].Материалы и методыИсследование проводилось в период с 2004 года по настоящее время в Рязанской области в соответствии с протоколом, представленным ВОЗ. В 2004-2005 гг. проведено анкетирование лиц, обратившихся за медицинской помощью в выбранные лечебные учреждения в течение месяца и проживающих на территории выбранных населенных пунктов при подворных обходах; клиническое обследование с проведением спирографии и экспертную оценку эффективности диагностики и лечения. Методом случайной выборки были отобраны 25 учреждений первичного звена медицинской помощи (ФАП, участковые больницы, врачебные амбулатории, мед. пункт, поликлиника) в Скопинском районе Рязанской области для включения в исследование. Популяционную выборку лиц для анкетирования при подворном обходе формировали на основе поименных списков населения района с использованием метода случайных чисел. В 2008 году проведено повторное анкетирование и клиническое обсле-дование 200 человек из числа лиц, включенных в исследование в 2004 году. Доля мужчин составила 31%. Возраст обследованных находился в пределах от 22 до 70 лет, составив в среднем 53 года. Анкетирование проводилось с использованием валидизированного оп-росника Всемирной Организации Здравоохранения. Он учитывал данные о демографических показателях, факторах риска развития болезней органов дыхания, респираторных симптомах, диагностированных заболеваниях и сопутствующей патологии. Целью настоящего исследования является оценка значения респира-торных симптомов в диагностике ХОБЛРезультатыДанные, полученные в ходе настоящего исследования, свидетельствуют о высокой частоте встречаемости респираторных симптомов среди обследованной популяции. Одной из распространенных респираторных жалоб является кашель. Выявлены значительные колебания его встречаемости в разных возрастных группах, составив в среднем 26%.Положительный ответ на вопрос о наличии одышки, вынуждающей останавливаться при ходьбе по ровной дороге, зафиксирован в 12,5% заполненных анкет. Отмечается увеличение частоты встречаемости и выраженности одышки с возрастом (рис. 1). Рис. 1. Распределение одышки по степени выраженности в различных возрастных группах 1 - одышка вынуждает останавливаться при ходьбе по ровной дороге;2 - одышка вынуждает останавливаться при ходьбе по ровной дороге после 100 мет-ров;3 - одышка настолько сильная, что не позволяет выйти из дома или возникает при переодевании.В числе обследованных, предъявляющих жалобы на одышку и кашель курильщиками являются 33% и 54% опрошенных соответственно. Индекс пачек-лет в среднем среди лиц мужского пола - 36, и 10,5 у женщин. Распространенность табакокурения среди мужчин достигает 63%.Среди лиц, с нормальной функцией внешнего дыхания распространен-ность кашля составила 23%. Жалобы на одышку, вынуждающую останавливаться при ходьбе по ровной дороге, предъявляют 16% опрошенных из числа лиц с нормальными значениями ОФВ1. А среди лиц, имеющих нарушение функции внешнего дыхания (значение ОФВ1 менее 80% от должных значений), 63% опрошенных указали на наличие постоянного кашля, 66% - на наличие одышки возникающей при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшой холм а 27% лиц одышка вынуждает останавливаться при ходьбе по ровной дороге. Причем у 4,5% респондентов одышка настолько сильная, что не позволяет выйти из дома или возникает при переодевании.Причиной одышки 6% опрошенных считает наличие бронхиальной астмы, 12% - хронического бронхита, 3,6% - ХОБЛ, 6% - избыточной массы тела, 7,3% - заболеваний сердца, 2,5% перенесенный туберкулез легких. Обсуждение результатовРезультаты ряда исследований [16, 13] свидетельствуют о значимости оценки ключевых респираторных симптомов в качестве показателя возможной бронхиальной обструкции. Medbø A. с соавт. отмечают, что кашель с выделением мокроты, одышка и свистящее дыхание являются независимыми предикторами ограничения воздушного потока [13]. CP van Schayck с соавт. указывают, что хронический кашель является более важным предиктором бронхиальной обструкции, чем другие респираторные симптомы, такие как одышка и свистящее дыхание [16]. Результаты проведенного ими исследования показали, что из 105 обследованных пациентов, имеющих один из следующих симптомов: хронический кашель, одышку и свистящее дыхание, 23 (22%) имели ОФВ1 менее 80% от должных значений. Из 59 пациентов с наличием двух из указанных респираторных симптомов, 17 (29%) имели ОФВ1 менее 80% от должных и из 23 пациентов со всеми указанными жалобами, 8 (35%) имели ОФВ1 менее 80% от должных. [16].Таким образом, наличие двух и более респираторных симптомов у пациента увеличивает вероятность обнаружения у него бронхиальной обструкции. Однако, согласно данным National Health and Nutrition Examination (NHANES III), до 80% пациентов, которые обращались к врачу в течение года и имели респираторные симптомы не была проведена спирометрия [12].В отношении значимости одышки в качестве предиктора бронхиальной обструкции нет однозначного мнения. По данным Красновой Ю.Н., у лиц, имеющих одышку выявлены достоверно более низкие показатели ОФВ1. [4]. Результаты исследования Добрых В.А. с соавт. показали, что степень выраженности одышки не имела корреляции с показателями функции внешнего дыхания [3]. При осуществлении анкетного скрининга ХОБЛ среди населения, наи-большей чувствительностью и специфичностью обладают вопросы о возрасте, наличии одышки при физической нагрузке и хрипы [8].Таким образом, исследование респираторных симптомов является важным при верификации диагноза ХОБЛ, оценке прогноза заболевания [10, 9].Всем пациентам, имеющим респираторные жалобы необходимо проведение клинического обследования, включая исследование функции внешнего дыхания.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И СПЕЦИФИЧНОСТЬ РЕСПИРАТОРНЫХ СИМПТОМОВ - кашель, одышка, свистящее дыхание.

Врачи первичного звена часто устанавливают диагноз сопровождающийся нарушением легочной функции на основании клинических симптомов, анамнеза, ограничении физической активности. Опыт показывает, что доверие этим параметрам может приводить как к гиподиагностике, так и ложной диагностике бронхообструкции, не подтверждающейся нарушением ФВД[5]. Бронхообструктивные болезни сопровождаются одышкой, кашлем, хрипами и уменьшенным объемом форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), снижением отношения ОФВ1/ФЖЕЛ. Традиционно тяжесть бронхообструкции определяется % снижения ОФВ1, а не отношением ОФВ1/ФЖЕЛ[4].

ГБО в комплексном лечении осложненных форм панкреатита

Острый панкреатит в настоящее время занимает ведущую позицию среди заболеваний поджелудочной железы и в структуре экстренной хирургической патологии в целом. До сих пор недостаточно полно определены прогностические критерии динамики острого панкреатита, адекватности и полноты проводимой терапии заболевания, что обусловливает постоянный поиск новых диагностических способов. Летальность при остром панкреатите составляет 4,5 - 5,5 %; а при деструктивных формах 40 - 70 %. Острый деструктивный панкреатит представляет собой первично асептический некроз поджелудочной железы с последующей воспалительной реакцией на очаги сформировавшегося некроза. Ведущим патофизиологическим механизмом острого панкреатита является альтеративно-экссудативная реакция с выбросом в кровоток активированных ферментов, биогенных аминов, медиаторов воспаления, продуктов активации калликреин-кининовой, плазминовой, тромбиновой систем. В результате происходит изменение проницаемости сосудистой стенки, выход жидкой части плазмы крови в интерстиций, плазморрагический отек, сладжирование и микротромбозы. Результатом этих процессов являются нарушения микроциркуляции, гипоксия и некроз ткани поджелудочной железы.

характеристика ВИЧ-инфекций у пациентов с гемоконтактными гепатитами и наркоманией

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) - важнейшая мировая проблема ХХ-ХХI веков. ВИЧ - инфекция вошла в число 5 ведущих причин смертности населения в мире. По оценкам специалистов ЮНЭЙДС более 62 млн. человек к 2005 г оказались вовлеченными в пандемию ВИЧ/СПИДа, одна треть из них - в возрасте от 15 до 24 лет. Эпидемия ВИЧ-инфекции гетерогенна даже в пределах одной страны, на скорость ее развития влияют экономические, политические, социальные факторы [Онищенко Г.Г., 2003].

Смена социально-экономической и политической ситуации в России привела к резкому изменению привычных стереотипов, чрезвычайной остроте социальных конфликтов, сформировала ощущение безысходности, неуверенности в завтрашнем дне.

По заключению ВОЗ в России отмечаются самые высокие темпы роста ВИЧ-инфекции. Расчетное количество ВИЧ-инфицированных в России приближается к 1, 4 млн. человек, хотя зарегистрировано только 329 тыс. случаев [Покровский В.В., 2005].

В Петербурге по состоянию на 01.09.05. выявлено более 27 тыс. пациентов с ВИЧ/СПИДом [Волкова Г.В. и др., 2005].

Современные методы лечения гнойного артрита коленного сустава

Гнойный артрит коленного сустава - это инфекционно-воспалительное заболевание, развивающееся в результате проникновения в полость сустава патогенной микрофлоры.

От момента начала заболевания до появления первых признаков деструкции суставного хряща проходит всего несколько суток, поэтому при любом подозрении на развитие инфекционного артрита коленного сустава следует незамедлительно начинать комплекс лечебных мероприятий.

В большинстве случаев гнойный артрит приводит к инвалидизации пациентов. Процент инвалидизации больных, перенесших гонит, достигает более 50%. Все это требует доработки существующих методов диагностики и лечения данного заболевания с использованием современных методик. Для применения мексидола показания иногда включают и артрит, особенно вялотекущий.

Целью настоящей работы была оптимизация диагностики и методов лечения гнойных артритов коленного сустава с использованием артроскопической техники.

Организация протезно-ортопедической помощи населению

Проблемы травматизма и заболеваемости костно-мышечной системы, и как следствие - высокий уровень инвалидности, непосредственно влияющие на показатели здоровья населения, представляют собой одну из приоритетных задач не только здравоохранения, но и всего государства. По данным ФГУ ЦИТО им.Н.Н. Приорова, в результате временной нетрудоспособности от травм, а также болезней костно-мышечной системы, ежегодно теряется более 120 млн. рабочих дней и свыше 18 тыс. человек исключается из трудовой деятельности. За последние 10 лет первичный выход на инвалидность возрос почти на 20% с тенденцией омоложения возраста пациентов [5]. Анализ статистических данных свидетельствует, что неблагополучие в этой области обусловлено как социально-экономическими факторами, так и состоянием медицинской, в том числе специализированной, помощи.