Лечение делирия у онкобольных

В целях лечения причина, лежащая в основе делирия у онкобольного, должна быть выявлена и подверже­на устранению. Например, повышенное внутриче­репное давление следует лечить кортикостероидами, инфекцию — антибиотиками, повышение температуры — антипиретиками и при гипоксии следует проводить оксигенотерапию. Различные ме­таболические нарушения также могут быть скорректированы. Ес­ли есть подозрение, что причиной психических нарушений явля­ются лекарственные средства, следует уменьшить дозу или отме­нить их прием, при условии хорошего контроля боли и других симптомов. Если делирий у онкобольного вызван отменой приема алкоголя или опиоидных анальгетиков, особенно у терминальных больных, следует позволить пациенту продолжить принимать агент, который привел к определенной степени зависимости от его употребления.
Тревога и депрессия, если они присутствуют, подвергаются лечению соот­ветствующим образом при условии, что любые лекарственные ме­роприятия не будут усугублять состояние помрачения сознания.

Делирий у онкобольных

Острое помутнение сознания  или делирий у онкобольных наиболее часто возникает из-за внутричерепной патологии, исходящей из наличия в данной области опухоли (первичная, метастатиче­ская, менингеальная, вторичная); развития гидроцефалии; гемор­рагии, спровоцированной опухолью, вследствие системного ге­моррагического диатеза, развития гипервязкости; энцефалопа­тии, зачастую ятрогенного характера (лучевая, химиотерапия); ин­фекции (абсцесс, менингит, энцефалит); паранеопластического синдрома. У острого помутнения сознания у онкобольных могут быть метабо­лические причины вследствие: дыхательной недостаточности (ги­поксия, гиперкапния); печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности, ацидоза, алкалоза, электролитных нарушений (гипонатриемия, гиперкальциемия), гипер- или гипогликемии, дисфункции надпочечников, щитовид­ной железы и гипофиза; наличия системной инфекции, сопрово­ждающейся лихорадкой.

Развитию острого помутнения сознания или делирия у онкобольных мо­жет способствовать прием определенных групп медикаментозных препаратов: анксиолитики и гипнотики (бензодиазепины и бар­битураты), нейролептики (хлорпромазин, галоперидол), антикон- вульсанты, антидепрессанты, опиоидные анальгетики, НПВС, кортикостероиды, антиэметики (прохлорперазин, метоклопрамид, набилон), нейростимуляторы (амфетамин, метилфенидат, кокаин), антигистаминные, антипаркинсонические (бензтропин), антихолинэргические (атропин, скополамин) и другие (циметидин, диуретики, дигоксин, р-адреноблокаторы). Токсическое действие лекарств является частой, но обратимой причиной за­темнения сознания у онкобольных. Пожилые и худощавые пациенты более вос­приимчивы к побочным явлениям препаратов, которые назнача­ются в стандартной дозе для взрослых. Практика полифармации (полипрагмазии) или назначения множества различных лекарств одному пациенту может предрасполагать к побочным эффектам. Также делирий у онкобольных может наступить вследствие отмены назначения препаратов определенных фармакологических групп, длительно принимаемых пациентами по причинам, не обязательно связан­ным с онкологическим заболеванием (алкоголь, бензодиазепины, барбитураты, опиоиды); в послесудорожном периоде; вследствие циркуляторных нарушений (при дегидратации, гиповолемии, сер­дечной недостаточности, шоке, гипервязкости крови; цереброва­скулярных заболеваниях, инсультах; анемии); при нарушении пи­тания (общий дефицит питания, дефицит витаминов Вр В6, В12). 

Помрачение сознания у онкобольных

Органические мозговые синдромы, иногда характеризуемые как состояние помрачения сознания у онкобольных, могут быть острые (острое помрачение сознания или делирий) или хронические (деменция). Терминальное беспокойство является отличительным синдро­мом, который часто встречается в паллиативной помощи, при этом многие признаки будут иметь много общего с острым «по­мутнением» сознания или делирием.

Помрачение сознания у онкобольных встречается довольно часто при рас­пространенном раке. Для большинства это происходит в терми­нальной фазе и слабо выражено. Менее часто у пациентов может развиваться тяжелое помрачение сознания иногда с психотиче­скими проявлениями, требующими ургентной оценки и лечения. У онкологических больных острое помрачение сознания (дели­рий) наступает чаще, чем деменция, но поскольку пациенты — ча­ще люди пожилые, деменция может сосуществовать или проявить­ся на фоне болезни.

Судороги у онкобольных

Генерализованные судороги у онкобольных, или кон­вульсии, встречаются примерно у 1% пациентов с диссеминирован­ным раком. Чаще всего они наблюдаются у пациентов с опухолями мозга (первичными или метастатическими) и менее часто у паци­ентов с вовлечением в процесс менингеальных оболочек, с разви­тием гидроцефалии. Конвульсии также могут происходить при ме­таболических расстройствах (печеночная энцефалопатия, уремия, гипогликемия, гипонатриемия); при инфекции (бактериальная, грибковая, паразитарная, вирусная); при кровотечении; в резуль­тате лекарственной терапии: в качестве проявления побочных эф­фектов (производные меперидина, трициклические антидепрес­санты, фенотиазины, бупивакаин, лидокаин, амфетамины) или в качестве проявлений синдрома отмены лекарств (бензодиазепи ны, барбитураты, алкоголь). Судороги могут указывать на про­грессирование болезни и могут предрасполагать к кровотечению из опухоли или окружающих тканей. 

Менингеальная опухолевая инфильтрация

Менингеальная опухолевая инфильтрация это диффузная или мно­гоочаговая инфильтрация мягкой мозговой оболочки встречается чаще при гематологических злокачественных заболеваниях, более чем у 50% больных со злокачественной лимфомой и острым лимфоцитарным лейкозом. Это называется лимфоматозом или лейкемическим менингитом. Менее часто, примерно в 4% случаев, та­кое поражение развивается у больных с солидными опухолями, в основном при раке молочной железы и легкого; оно расценивает­ся как канцероматозный менингит.

Обсеменение оболочек может происходить гематогенным пу­тем, после чего наступает диссеминация через субарахноидальное пространство. Это также может происходить инфильтративно вдоль черепных или спиномозговых нервных корешков или рас­пространением из метастазов в мозг или кости. Прогрессирующая и клинически значимая инфильтрация скорее всего будет проис­ходить над основанием мозга и в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга. Менингеальная опухолевая инфильтрация созда­ет диффузное оболочкоподобное покрытие над мозговой поверх­ностью с отдельными узловыми участками. Это вызывает ущемле­ние нервных корешков и кровеносных сосудов и может препятст­вовать нормальному току спиномозговой жидкости, приводящему к гидроцефалии.

Лечение сдавления спинного мозга у онкобольных

Главной целью лечения сдавления спинного мозга у онкобольных является максимальное восстановление утраченных неврологиче­ских функций. За ней следуют местный контроль опухоли, кон­троль боли и стабильности позвоночника. При подходе к выбору метода лечения сдавления спинного мозга у онкобольных следует учитывать ряд факторов. Прежде всего следует назначить лечение препаратами кортикостероидного ряда, положительные терапевтические каче­ства которых рассматривались выше. Далее следует учесть — пол­ноценно ли установлен онкологический и локальный диагноз или он не вполне ясен? Не проводилась ли ранее лучевая терапия или подозрительная на патологическое поражение область уже под­вергалась облучению?

При диагностике опухоли следует быть в уверенности, радиочувствительная она или радиорезистентная; отсутствует или присутствует нестабильность позвоночника. Если развиваются и усугубляются явления нарушений двигательной ак­тивности — сколько времени они уже имеют место (менее 48—72 часов или более); с какой скоростью развиваются эти нарушения — быстро или, более-менее, постепенно. В первом случае остается рассматривать только возможность назначения паллиативной лу­чевой терапии (при быстром развитии полного паралича, имею­щего место более 72 часов, лучевая терапия показана в основном только для местного контроля боли; восстановление неврологиче­ских функций маловероятно), во второй ситуации нельзя исклю­чать возможности выполнения специального разблокирующего хирургического вмешательства с последующим назначением луче­вой терапии. Сдавление спинного мозга у онкобольных рассматривается как не­отложное состояние, так как промедление в лечении приводит к параличу с нарушением функции тазовых органов. Необходи­мость в ранней диагностике и быстром начале лечения диктуется неврологическим исходом, какие бы методы лечения ни исполь­зовались. Около 80% амбулаторных больных останутся таковыми и после окончания лечения, из неамбулаторных пациентов только 30% смогут ходить после лечения, и менее 10% больных с парапле­гией перейдут на амбулаторное наблюдение. 

Сдавление спинного мозга у онкобольных

Сдавление спинного мозга развивается примерно у 5 % онкологи­ческих больных. При отсутствии лечения оно неуклонно прогрес­сирует и приводит к стойкому параличу, потере чувствительности и контроля над функцией органов малого таза. Ранние диагности­ка и лечение обязательны, так как единственная наиболее важная определяющая неврологического исхода — это степень невроло­гических расстройств на момент начала лечения.

Более половины онкобольных со сдавлением спинного мозга первично больны раком молочной железы, легкого и простаты. Сдавления спинного мозга могут вызывать менее часто встречаю­щиеся опухоли, которые имеют склонность к метастазированию в позвонки, в том числе лимфома, меланома и множественная миелома. Статистически сдавление спинного мозга у онкбольных локализуется: в 10% — область шеи, в 70% — грудная клетка, в остальных 20% слу­чаев — пояснично-крестцовый отдел. У 5—15% пациентов встреча­ются множественные очаги сдавления. Примерно у 95% пациентов сдавление спинного мозга вызывается экстрадуральной опухолью, исходящей из тела или дуги позвонка. Реже компрессия спинного мозга происходит от эпидуральных метастазов без вовлечения кос­ти либо при прямом распространении через мезпозвонковое отвер­стие из параспинальных мягких тканей, либо от интраспинальных метастазов. Сдавление спинного мозга экстрадуральной опухолью вызывает отек и нарушение венозного оттока, приводящие к нев­рологической симптоматике. Нечасто, но может наблюдаться бы­строе начало или прогрессирование симптомов сдавления спинно­го мозга в течение нескольких часов, приводящее к полной потере неврологических функций. Это обычно происходит при инфаркте спинного мозга и практически не подлежит лечению.

Рецидивирующие опухоли головного мозга

У пациентов с рецидивирующи­ми опухолями головного мозга клинические признаки анало­гичны тем, что и у больных с метастазами в мозг, производными опухолей других органов и систем, но их может быть значительно труднее лечить. Пациенты с рецидивирующими опу­холями головного мозга более вероятно будут иметь значительную физиче­скую инвалидизацию, ухудшение сознания и психологические нарушения вследствие комбинированного воздействия рециди­вирующей опухоли и предыдущей лучевой терапии. Чаще всего признаки поражений метастазами других органов кроме цен­тральной нервной системы не наблюдаются. Пациенты зачастую имеют тяжелый кушингоидный синдром вследствие хронического назначения кортикостероидов. Первично рецидивирующие опу­холи мозга могут прогрессировать только медленно, и период вре­мени, в течение которого этим пациентам требуется паллиативная помощь, зачастую намного больше, чем тот, который требуется пациентам с метастазами в мозг.

Лечение метастазов в головной мозг

Цель лечения метастазов в головной мозг состоит в том, чтобы восстановить и поддерживать неврологические функции или, по крайней мере, минимизировать нарушения. Выбор лечения при метастазах в го­ловной мозг должен зависеть от стадии болезни прогноза. Обычно применяются кортикостероиды, системная терапия (для чувстви­тельных опухолей), лучевая терапия, хирургическое лечение и симптоматическое лечение.

Кортикостероиды помогают достичь клинического улучше­ния при лечении у 60—80% пациентов с метастазами в головной мозг. Эффект обычно проявляется в течение первых 24 часов и достигает макси­мума через 2—3 дня. Кортикостероиды обычно более эффектив­ны при генерализованных неврологических признаках (астения, головная боль, помутнение сознания), чем при очаговой симпто­матике (например, гемипарез). Механизм действия кортикосте­роидов до конца не выяснен, считается, что они уменьшают перитуморальный отек. Наиболее часто при метастазах в головной мозг используется дексаметазон. Он оказывает меньший минералокортикоидный эффект, чем преднизолон, и способствует мень­шей задержке жидкости. Обычная суточная доза дексаметазона при лечении метастазов в головной мозг 16—24 мг . Некоторые предлагают использовать большую нагру­жающую дозу (100 мг), но будет это более эффективно или нет, пока не определено. Пациенты, не отвечающие на стандартные дозы, и те, у кого развивается прогрессирующая неврологическая дисфункция вследствие прогрессирования опухоли, могут полу­чить положительный эффект от увеличения дозы, хотя шансы клинически значимой реакции малы. Если нет улучшения от приема кортикостероидов в течение 7 дней, доза постепенно сни­жается до самой малой возможной дозы. Около 20% пациентов испытывают неврологический дефицит, который, хотя бы час­тично, обратим при лечении кортикостероидными препаратами. Если на фоне приема кортикостероидов наблюдается неврологи­ческое улучшение, целесообразно их дозу постепенно снижать до самой низкой эффективной дозы. Пациенты, получающие луче­вое лечение метастазов в головной мозг, обычно продолжают прием кортикостероидов, так как это помогает уменьшить побочные эффекты облучения и улучшить ответ на лечение. Медиана выживаемости пациентов с метастазами в головной мозг, получающих кортикостероиды, со­ставляет 2—3 месяца.

Признаки метастазов в головной мозг

Метастазы в головном мозге встречаются у 20—25% онкологи­ческих больных и приводят к неврологическим расстройствам, в частности, к признакам нарушения познавательной и двигательной функ­ции, что в значительной степени ухудшает качество жизни паци­ентов.

Частота метастазирования в головной мозг варьирует при раз­ных онкологических заболеваниях, доходя до 50—65% при злока­чественной меланоме. На практике, подавляющее число метаста­зов в головной мозг встречается при раке легкого, молочной желе­зы и желудочно-кишечного тракта. Обычно метастазы в головной мозг бывают множественные. По различным данным, у 25—33% пациентов встречаютя солитарные метастазы, однако по результа­там аутопсий эта цифра около 15%.