Портальная гипертензия

Портальная гипертензия — это симптомокомплекс (синдром), развивающийся вследствие нарушения кровотока в портальной системе, ведущим признаком которого является повышение дав­ления в воротной вене.

Историческая справка. Понятие о портальной гипертензии ввели Gilbert (1901) и Villaret (1908). Вся история хирургического лечения портальной гипертензии тесно связана с расширением представлений об этиологии и патогенезе в основном цирроза пе­чени. Первое научное описание цирроза печени (атрофического) привел Laennec (1819). Он же предложил термин "цирроз" (от греч. kirrhos - лимонно-желтый). А. Соловьев (1873) дал характеристику билиарного цирроза. Blakemore (1945), Linton (1945, 1947) выде­лили вне- и внутрипеченочный блоки портального кровотока. Для лечения развивающегося при циррозе печени нарушения порталь­ного кровотока Talma (1898) предложил подшивание большого сальника к брюшине, Н. В. Экк (1877) - наложение прямого портокавального анастомоза, И. А. Богораз (1912) - формирование со­устья между верхней брыжеечной и нижней полой венами, a Lin­ton (1947) - между селезеночной и левой почечной венами.

В. В. Подвысоцкий (1886), В. А. Меастер (1894), Islani et al. (1958) теоретически обосновали целесообразность выполнения при портальной гипертензии вследствие цирроза печени частичной резек­ции печени, ее электрокоагуляции, денервации печеночной арте­рии. В 1955 г. Welch в эксперименте произвел первую гетеро- топическую, а в 1959 г. Moor - ортотопическую пересадку печени. Sarzl et al. (1963) выполнили ортотопическую трансплантацию пе­чени в клинике.

Суть лечения рака матки и согласие на него

Медицинский работник должен адаптировать информацию, представленную в этой главе и Практических рекомендациях к индивидуальной ситуации, чтобы объяснять суть вмешательств, например операции или лучевой терапии, язы­ком, понятным больной и ее семье. К предоставлению сложной информации о лечении применимы также общие правила кон­сультирования. Чтобы иллюстрировать сложные вопросы, полезно рисовать картинки или использовать готовые изображения. Медицинский работник должен сводить использование медицинских терминов к минимуму и объяс­нять все специальные слова, не имеющие общеупотребительных синонимов.

Роль медицинских работников в лечении рака шейки матки

Медицинские работники всех уровней системы здравоохранения должны знать основные симптомы рака шейки матки. Если женщина обращается с этими симптомами, следует осмотреть шейку матки в зеркалах, чтобы определить необходимость дальнейшего обследования.

Стадия злокачественной опухоли — это показатель ее распространения. Стадия определяет метод и возможный исход лечения.

Рак шейки матки должны лечить специалисты в центральных и специали­зированных больницах.

Лечение рака шейки матки подразумевает проведение хирургического лечения и лучевой терапии с химиотерапией или без нее.

Доступность лечения значительно улучшает прогноз и выживаемость.

Можно излечить практически всех больных раком шейки матки, за исклю­чением больных с опухолями наиболее поздних стадий.

Доступность базового оборудования для лучевой терапии (дистанционной и внутриполостной) позволяет провести радикальное или паллиативное лечение во всех случаях рака шейки матки.

Специалисты, которые обследуют и лечат больных раком шейки матки, должны писать четкие выписные эпикризы для медицинского персонала, работающего рядом с местом жительства женщины.

Женщин следует предупреждать о необходимости длительного наблюде­ния и посещения онкологической клиники, где они лечились. Медицинские работники должны способствовать этому.

Медицинский работник, оказывающий первичную или вторичную медицинскую помощь, может диагностировать рак шейки матки и направить женщину в ме­дицинское учреждение, оказывающее третичную медицинскую помощь. Этот медицинский работник отвечает за связь между медицинским учреждением более высокого уровня,куда была направлена больная (т.е. тем, где определя­ют стадию заболевания и проводят лечение рака шейки матки), и женщиной, ее семьей и общиной. Эта глава предназначена не для медицинских работни­ков, оказывающих третичную медицинскую помощь, а в первую очередь для медицинских работников, оказывающих первичную и вторичную медицинскую помощь. Представленные в ней данные необходимы, чтобы понимать, как лечат рак шейки матки, объяснять это женщине и ее семье, общаться с ними, поддерживать контакт между общинными медицинскими работниками и медицинскими работниками, оказывающими третичную медицинскую помощь. Кроме того, медицинские работники должны выявлять и лечить осложнения лечения, а также направлять женщин в центральную или специализированную больницу.

Клинический случай - бруцеллез

Бруцеллез довольно распространенный бактериальный зооноз, по данным 2004 года заболеваемость составляет 26 на 100.000 человек, а уровень смертности - 0,03 на миллион. Бруцеллез характеризуется множественным поражением и способен имитировать различные системные заболевания. Широкий клинический полиморфизм часто приводит к постановке ошибочного диагноза, задержке лечения и множеству осложнений.
При заболевании страдают ретикулоэндотелиальная система, опорно-двигательный аппарат, желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистая, лимфоретикулярная и центральная нервную системы, и что может проявляться разнообразной клинической картиной и осложнениями. Бруцеллезная инфекция имеет гематологические признаки, такие как анемия, тромбоцитопения, лейкопения и панцитопения. Авторы предоставляют случай изолированной и тяжелой тромбоцитопении, принятой за иммунную тромбоцитопению.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: Бруцеллез с тромбоцитопенией. 
Бригадой скорой помощи в стационар доставлен занимающийся сельским хозяйством и животноводством 49-летний мужчина. Отмечаются вялость, носовые кровотечения, экхимозы нижних конечностей и геморрагическая сыпь на спине и слизистой зева. Слабость появилась 10 дней назад, сопровождалась отсутствием аппетита и небольшой температурой, которую больной ощущал, но не измерял. Экхимозы и носовое кровотечение присоединились два дня назад. Сыпь во рту появилась за день до госпитализации. В анамнезе не отмечал ни боли в суставах, ни повышенного потоотделения.

Влияние алкоголя на нервную систему в зависимости от дозы

Алкоголь обладает общим тормозным дозозависимым эффектом на центральную нервную систему. Влияние алкоголя опосредуется, главным образом, через ГАМК- и НДМА-рецепторы. На ГАМК-рецепторы алкоголь действует не конкурентно, увеличивая активность ГАМК. Для НМДА-рецепторов алкоголь является неконкурентным антагонистом снижения активности возбуждающего нейротрансмиттера глутамата. Это сочетание усиления торможения и уменьшения возбудимости приводит к суммарному угнетающему действию на ЦНС.
Существует множество публикаций, документирующих неблагоприятные воздействия алкоголя на различные аспекты когнитивных функций. За последние 30 лет большинство статей, посвященных этой тематике, концентрируются на изменении одной когнитивной функции или области связанных функций. В рамках одного исследования очень немногие сравнивали эффекты алкоголя на целый ряд когнитивных способностей. Такой подход наиболее полезен, поскольку позволяет провести прямое сравнение дифференцированного воздействия алкоголя на различные аспекты функционирования головного мозга. Кроме того, он позволяет исследовать изменения различных познавательных способностей при изменении концентрации алкоголя в крови.

Открытие в области работы синапсов

Пролил свет на эту столетнюю загадку новаторский эксперимент, осуществить которой стало возможным благодаря уникальному компьютерному моделированию и миниатюрным электродам, позволяющим собирать и считывать электрические потенциалы со всей поверхности дендритного шипика. К слову сказать, шипик составляет одну тысячную диаметра человеческого волоса.

Первая сложность была в выделении этого шипика, затем - в размещении миниатюрных электродов на его поверхности. В шипики высвобождали молекулы нейромедиатора глутамата, что способствовало возбуждению синапса. Для оптической визуализации изменений напряжения в дендритном шипике,. вводили контрастный кальциевый краситель. Компьютерное моделирование позволило построить 3D модель и выявить, что шипики являются своеобразным депо, способным ослаблять и усиливать синаптическую передачу, вбирая «излишний» электрический импульс.

Возможно, в XXI веке мы станем свидетелями мощнейшего эволюционного развития, основой для которого станет технологическая революция века XX.

Лечение предраковых заболеваний шейки матки на разных уровнях медицинской помощи

В центре первичной медицинской помощи

Поддерживайте женщин, которые получили лечение: напоминайте о необходимости воздер­жания от половых сношений или использования презервативов, удаляйте тампон из влагалища, выявляйте осложнения и проводите их лечение.

Давайте всем женщинам презервативы. Обучайте их постоянному и правильному их использова­нию.

Связывайтесь с центром первичной медицинской помощи, если у женщины возникают вопросы, на которые вы не можете ответить, или если вы обе­спокоены ее состоянием.

Ведите документацию и посещайте женщин, что­бы напомнить им о необходимости обследования в центре первичной медицинской помощи.

По просьбе медицинских работников центра первичной медицинской помощи отслеживайте женщин, которые не явились на обследование.

Выполняйте кольпоскопию, биопсию и криоде­струкцию шейки матки (если вы прошли необхо­димое обучение и имеете нужное оборудование).

Направляйте женщин, которые нуждаются в дополнительном обследовании или лечении, в районную или окружную больницу.

«Скрининг и лече­ние»

Если нет возможностей для проведения кольпоскопии и гистологического ис­следования, особенно в условиях ограниченных ресурсов, лечение может быть основано только на результатах обследования в рамках скрининга. Методы скрининга, которые могут использоваться в рамках тактики «скрининг и лече­ние», включают методы визуального скрининга, исследование ДНК ВПЧ и цито­логическое исследование мазков с шейки матки. Методы скрининга, резуль­таты которых доступны сразу, например осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты или Люголя, позволяют проводить обследование и лечение за одно посещение медицинского учреждения. Повторное посеще­ние может потребоваться в следующих случаях.

•     Женщина пришла на обследование во время менструации, беременности или нуждается в лечении ВЗМП.
•     Доступный метод не подходит для лечения имеющейся патологии.
•     В данном медицинском учреждении лечение невозможно, и больную не­обходимо направить в другое медицинское учреждение.
•    Женщина хочет сначала обсудить лечение со своим партнером.
•   Женщина нуждается в дополнительном обследовании.

Из-за возможности одновременного проведения обследования и лечения в центрах первичной медицинской помощи в иссле­дованиях и пилотных проектах тактики «скрининг и лечение» использовали преимущественно методы визуального скрининга и криодеструкцию. Важно заметить, что еще не изучено , как влияет применение тактики «скрининг и лечение» на заболеваемость раком шейки матки и смертность от него. В связи с этим, если тактика «скрининг и лече­ние» внедряется в каких-либо странах, необходимы тщательный мониторинг и оценка результатов.

Криодеструкция шейки матки

При криодеструкции измененная ткань шейки матки разруша­ется при замораживании. Это относительно простая процедура занимает примерно 15 минут и может проводиться амбулаторно.

Она подразумевает контакт сильно охлажденного металличе­ского диска (криозонда) с тканью шейки матки и заморажива­ние ее поверхности с помощью углекислого газа (С02) или закиси азота (N20). Криозонд прикладывают к шейке матки дважды на 3 минуты с интервалом 5 минут для оттаивания (методдвойного замораживания). Этот метод лечения требует постоянного снабжения углекислым газом или закисью азота. Пред­почтителен более дорогой, абсолютно сухой газ для медицинского употребле­ния, но может использоваться также промышленный газ, если он имеется в наличии и доступен по средствам. Криодеструкция шейки матки высокоэф­фективна при небольших очагах поражения. Частота излечения при крупных очагах менее 80%. Поскольку замораживаемая часть шейки матки содержит небольшое число нервных окончаний, криодеструкция обычно сопровождает­ся незначительной схваткообразной болью, поэтому может проводиться без анестезии.

Информированное согласие на скрининг

Перед обследованием в рамках скрининга рака шейки матки женщина должна дать информированное согласие. Это означает, что она должна понимать, что будет происходить во время обследования, в том числе риск и осложнения, связанные как с его проведением, так и с непроведением, и дать разрешение на его проведение. Женщина должна осознавать, что если она откажется от обследования, за этим не последует никаких карательных мер.

При получении информированного согласия необходимо сделать следующее.

    Предоставьте женщине всю необходимую информацию о том, что Вы со­бираетесь делать и попросите ее согласие до начала любого исследования или вмешательства. Неэтично просить дать информированное согласие задним числом.

    Если потребуется связаться с женщиной дома или на работе (например, чтобы передать результаты обследования или напомнить ей о повторной консультации), получите на это ее согласие.

        Члены семьи могут участвовать в беседе только в том случае, если женщи­на дает однозначное разрешение на это.

        Сводите использование медицинских терминов к минимуму. Объясните все термины, не имеющие общеупотребительных синонимов.

        Полезно проиллюстрировать объяснения собственными или готовыми рисунками.

        Говорите понятно и недвусмысленно, не используйте непонятных и неясных слов, например «рост» или «новообразование».

        Не запутывайте женщину, говоря слишком много, но обязательно затроньте все важные вопросы.

        Отведите некоторое время на то, чтобы женщина поняла Ваши слова. Затем позвольте ей задать вопросы. После того как обсуждены все вопросы, по­просите женщину дать официальное согласие.

        Для соблюдения нравов, обычаев и культур некоторых народностей и со­обществ необходимо привлекать к принятию решения других лиц, например партнераженщины. Однако в первую очередь Вы должны уважать желания самой женщины.