2014-10-16

Делирий у пожилых

Вы разместили ссылку через Блогун, а теперь ее нет? Блогун заблокировал этот сайт. Требуйте возмещения средств у них. Если хотите, чтобы ссылка была восстановлена, пишите в их поддержку, чтобы разблокировали данный сайт.
С делирием госпитализирована 89-летняя женщина с анамнезом гипертонии, фибрилляции предсердий и дивертикулёза.
Пациентка в сонливом состоянии, с высокой температурой тела, тахикардией и низкой сатурацией крови кислородом. При аускультации определяется систолический шум изгнания и крепитация правого лёгкого. В брюшной полости без патологии. Неврологическое обследование без особенностей. Повышен уровень воспалительных маркеров; рентгенография органов грудной клетки: участок уплотнения средней доли правого лёгкого. Установлено делириозное состояние на фоне внебольничной пневмонии, из-за аллергии на пенициллин начато внутривенное введение тейкопланина и кларитромицина.
Если бы у женщины дома было хорошее отопление, у нее было бы больше шансов избежать пневмонии  с осложнениями.  Поэтому лучше приобрести климатическое оборудование для дома, и жить в комфорте, чем болеть.
Несмотря на трёхдневную антибактериальную терапию, положительной динамики не наблюдалось. У пациентки нарастала температура и маркёры воспаления. Антибиотики изменили на комбинацию тейкопланина и азтреонама четыре дня с линезолидом в течение двух дней - отмечался хороший биохимический ответ.
Посевы крови при поступлении и в последующем трижды - негативны. Из мочи выделили колиформные бактерии. В моче тесты на антигены Streptococcus pneumonia и Legionellapneumophilia серогруппы 1 отрицательные. Трансторакальная эхокардиография не выявила ни поражения клапанов, ни ассоциированных клапанных вегетаций. Из-за тяжести состояния больной выполнение чреспищеводной эхокардиографии не представлялось возможным. На 8 сутки госпитализации при дуплексном УЗИ вен обнаружен тромбоз глубоких вен правой голени, назначен низкомолекулярный гепарин в терапевтической дозе.
Несмотря на хорошую оксигенацию крови и улучшение биохимических показателей, спутанность сознания сохранялась. Сумма балов по шкале Глазго непостоянная - 8-15 баллов. Неврологическое обследование показало правостороннее пространственное игнорирование и двусторонний положительный симптом Бабинского. Компьютерная томография и диффузно-взвешенная МРТ головного мозга выявили в полушариях и мозжечке около 30 абсцессов до 20 мм в диаметре. Антибиотики сменили на 1г меропенема трижды в сутки 44 дня и 500 мг метронидазола трижды в течение 19 дней.
Нейрохирург отказал в аспирации содержимого абсцессов из-за тяжести состояния, нарушений свертываемости крови и большого количества очагов. Анализы на антитоксоплазмозный суммарный иммуноглобулин и эхинококковое поражение также отрицательны.
Состояние больной начало улучшаться с 20-го дня госпитализации; КТ мозга на 27-ой день показало уменьшение абсцессов в размерах и усиление интенсивности их контуров.
Хотя сепсис у пациентки был успешно разрешён своевременным назначением антибиотиков широкого спектра, у больной значительно снизились когнитивные способности, она утратила способность к самообслуживанию.
Обсуждение
Абсцесс мозга - относительно редкий диагноз. В 40-50% АМ вызван инфекциями смежных черепных структур, реже – гематогенное распространение инфекции из удалённого очага. Также повышают риск развития абсцессов мозга снижение иммунитета после трансплантации или химиотерапия. Тем не менее, в 15% случаев АМ не находят источника инфекции.
У пожилых людей пневмония возникают часто, однако, в литературе редко встречается такое осложнение пневмонии, как абсцесс мозга. В настоящем случае первичный очаг инфекции был в лёгком. С учётом диффузного поражения головного мозга и отсутствия других факторов риска наиболее вероятно гематогенное инфицирование. В таких случаях часто выделяются стрептококки и стафилококки.
Консервативное ведение АМ связано с повышенным риском смерти в сравнении с нейрохирургическим вмешательством, однако, при раннем начале эффективна консервативная терапия. При неизвестном возбудителе целесообразно внутривенное введение антибиотиков 4-6 недель. В числе тяжёлых осложнений АМ у выживши отмечаются внутрижелудочковые кровоизлияния с рецидивированием и неврологические осложнения, в том числе гемипарез, когнитивная дисфункция и в 30-50% судороги.
Заключение
Многие пожилые пациенты, госпитализированные с пневмонией и делириозным синдромом, имеют признаки абсцесса мозга: нарушение сознания, гипертермию и головную боль. Нет оснований считать методы нейровизуализации обязательными и срочными, но при отсутствии положительной динамики на фоне соответствующей терапии, необходимо исключить мозговое абсцедирование.
Это описание случая, из которого вряд ли стоит делать вывод, что: "Многие пожилые пациенты, госпитализированные с пневмонией и делириозным синдромом, имеют признаки абсцесса мозга": Сама по себе интоксикация (пневмоническая или иная) без всякого абсцесса вызывает у больных такого возраста делириозные/делириоподобные/ расстройства. 
Здесь скорее можно думать о сепсисе. Насчет делирия - на фоне сочетанной энцефалопатии, возрастных изменений,интоксикации возможны такие проявления в связи с ишемией мозга. Часто делирий дают старики, на фоне нарушения ритма сердечной деятельности - проявления ишемии мозга. Еще у стариков в стационаре при консультивном осмотре наблюдала делирий на фоне фенозепама, нозепама - пожилые пациенты их плохо переносят.

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...