Наблюдение и лечение женщин, у которых при скрининге выявлена патология

Обследование в рамках скрининга само по себе не предупреждает рак шейки матки. Возможно, наиболее важной составляющей эффективной программы профилактики рака шейки матки является система наблюдения и лечения женщин, у которых при обследовании в рамках скрининга выявлена патология.

В идеале все женщины должны получить результаты обсле­дования, независимо от того, выявлена патология или нет. На практике ресурсы иногда слишком ограничены, чтобы позво­лить это. В самом крайнем случае о результатах обследования приложение 4. нужно информировать только женщин, у которых выявлена патология, и сообщить им о необходимом дальнейшем наблюдении. Наблюдение должно проводиться в соответствии с национальными протоколами или рекомендациями, представленными.

Наблюдение необходимо для благополучия женщины и успеха программы скрининга. Необходимо предпринять все усилия, чтобы связаться со всеми женщинами, у которых при обследовании в рамках скрининга выявлена пато­логия.

Методы визуального скрининга раке шейки матки

Поскольку методы визуального скрининга не требуют лабораторной службы, осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты или Люголя представляет собой перспективную альтернативу цитологическому исследо­ванию мазков с шейки матки в условиях ограниченных ресурсов. Сейчас оба метода визуального скрининга изучаются в крупных перекрестных рандомизированных контролируемых исследованиях в развивающихся странах. До получения их результатов ВОЗ рекомендует применять осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты или Люголя только в пилотных исследованиях, поскольку влияет ли скрининг с использованием этого метода на заболеваемость раком шейки матки и смертность от него пока не известно. Методы визуального скрининга могут прово­диться в клиниках и медицинских учреждениях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь. Оба исследования кратковременны и безболезненны. Результаты оценивают сразу, препараты при этом не получают.



Преимущества

    Осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты или Люголя относительно прост. Его проведению можно научить медицинских сестер, акушерок и других медицинских работников.
    Результаты оценивают сразу. Транспорт, лабораторное оборудование и персонал не требуются.
    Эти исследования, вероятно, дешевле других, используемых в клинической практике.
    Результаты доступны сразу. Повторные посещения в большинстве случаев не нужны, что уменьшает число выбывших из-под наблюдения.
    Осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты или Люголя можно использовать в рамках тактики «скрининг и лечение в один визит».

Недостатки

    Из-за низкой предсказательной ценности положительного результата у значительного числа женщин с положительным результатом нет патологии шейки матки. Это приводит к ненужным обследованию, лечению и тревожности.
        Методы визуального скрининга не надежны у женщин в постменопаузе, по­скольку зона превращения у них часто смещена в канал шейки матки.
        Невозможно сохранение исследованного материала для последующего изучения.
        Осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты оцени­вали преимущественно в рамках скрининга, проводимого один раз в жизни. Информативность метода в рамках регулярного скрининга не изучали.

Методы скрининга, основанные на исследовании ДНК ВПЧ

 Новые методы скрининга основаны на выявлении ДНК онкогенных типов ВПЧ в мазках из влагалища или с шейки матки. Тампоном или маленькой щеточкой получают образец клеток эпителия шейки матки или влагалища и помещают его в небольшой контейнер с консервантом. Образец может получить медицинский работник или сама женщина, введя тампон глубоко во влагалище. Результаты исследований, в которых сравнивали два метода получения материала для исследования, продемонстрировали, что самостоятельное получение менее эффективно.

Высокая стоимость, необходи­мость молекулярно-биологической лаборатории и надежных методов транс­портировки создают огромную проблему. Целесообразность исследования ДНК ВПЧ в условиях ограниченных ресурсов не продемонстрирована. В настоящее время разрабатывают новый, более быстрый, высокочувствительный и менее дорогой метод исследования ДНК ВПЧ, однако его пока ещё нет.

Персонал

Исследование ДНК ВПЧ может проводить обученный персонал в медицинских учреждениях любого уровня системы здравоохранения при условии, что на разумном расстоянии имеется соответствующая лаборатория и обеспечена надежная транспортировка образцов. Клинические потребности в исследо­вании на ДНК ВПЧ те же, что и в выполнении цитологического исследования и проведении визуального скрининга.

Лабораторные условия

Для исследования ДНК ВПЧ необходимы отдельная чистая комната, чтобы предупредить загрязнение материала, и хорошо обученные лаборанты. Для этого исследования требуются также оборудование и реагенты, указываемые производителем теста.

Цитологическое исследование мазков с шейки матки

Результаты рандомизированных контролируемых исследований по сравнению эффективности цитологического исследования стандартных и жидких пре­паратов мазков с шейки матки пока не опубликованы. Однако в нескольких ис­следованиях показано, что исследование жидких препаратов чувствительнее исследования стандартных и имеет почти ту же специфичность.

Медицинские работники

После короткого обучения любой медицинский работник, который знает, как проводить осмотр шейки матки в зеркалах (медицинская сестра, младшая ме­дицинская сестра, акушерка, врач общей практики или другой специальности) могут получать мазки с шейки матки для цитологического исследования.

Оценка результатов

Цитологические препараты оценивают в лаборатории обученные цитологи-лаборанты под наблюдением патоморфолога, который отвечает за результаты цитологического исследования. Правильная интерпретация результатов имеет решающее значение для успешного проведения программы скрининга. Чтобы поддерживать квалификацию и избегать переутомления, цитологи-лаборанты должны проводить за микроскопом не более 5 часов в день и смотреть не менее 3000 препаратов в год. Крайне важно гарантировать качество ис­следования. Контроль качества должен проводиться во всех цитологических лабораториях. Существуют два основных метода контроля качества: быстрый просмотр всех препаратов, где не найдено изменений, и тщательное изучение 10% случайно отобранных препаратов, в которых также не было выявлено изменений. В обоих случаях исследование проводит другой цитолог-лаборант. Препараты, в которых выявлены изменения, должен исследовать патоморфо­лог. Имеющиеся данные указывают, что быстрая проверка всех препаратов, не выявивших изменений, эффективнее и рентабельнее. Лаборатории должны быть оснащены так, чтобы можно было исследовать не менее 15 000 препа­ратов ежегодно. Следовательно, не следует децентрализовать цитологиче­скую службу и переводить ее в центры первичной медицинской помощи или в маленькие лаборатории. Необходима надежная транспортировка препаратов и результатов исследований в лабораторию и из нее.

Скорость отправки результатов в медицинское учреждение — важный элемент качества работы лабораторной службы и качества оказания ме­дицинской помощи, значительно влияющий на удовлетворение женщины предоставленными услугами.

Скрининг рака шейки матки и роль в нем медицинских работников

• Скрининг — это обследование всех женщин, у которых повышен риск рака шейки матки. У большинства из них отсутствуют жалобы.
• Цель скрининга — выявить предраковые заболевания, которые в отсут­ствие лечения могут привести к развитию рака шейки матки.
• Скрининг эффективен только в том случае, если существует хорошо орга­низованная система наблюдения и лечения.
• Женщины, у которых выявлена патология при обследовании в рамках скрининга, нуждаются в наблюдении, обследовании и, возможно, лечении, чтобы предупредить рак шейки матки или лечить его на ранних стадиях.
• Для скрининга рака шейки матки можно использовать несколько методов. Цитологическое исследование мазков с шейки матки — единственный ме­тод, применявшийся для скрининга в больших популяциях. Показано, что он снижает заболеваемость раком шейки матки и смертность от него. Другие методы (осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты или Люголя, исследование ДНК ВПЧ) представляются перспективными, но сопоставимых данных об их эффективности пока нет. Крупные исследова­ния пока не завершены.
• Независимо от используемого метода основной принцип эффективной про­граммы — охватить наибольшую часть женщин, у которых повышен риск рака шейки матки, качественными скринингом и лечением.
• Программы систематического скрининга, планируемые и организуемые на центральном уровне, позволяя охватить большинство женщин из группы риска, предпочтительны перед несистематически проводимым скринингом.

Когда женщине нужно использовать презервативы?

Когда нужно рекомендовать женщине использовать презервативы?

    Если у женщины выявлена инфекция, вызываемая ВПЧ, или изменения плоского эпителия низкой степени злокачественности, по поводу чего она будет наблюдаться.
    Если существует риск инфекционных осложнений или кровотечения, а она не сможет следовать рекомендации воздерживаться от половых сношений.

Такая ситуация возможна после некоторых процедур, например после крио­деструкции шейки матки.

    Если необходима одновременная профилактика большинства ЗППП, в том числе ВИЧ-инфекции, и беременности (двойная защита).
    Если женщину лечат по поводу любого ЗППП.
        Если у полового партнера женщины есть проявления ЗППП или его лечат по поводу ЗППП.

Презервативы защищают только тогда, когда их постоянно и правильно используют!

СТАНДАРТНЫЕ ЭТАПЫ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПО ПОВОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОЦЕДУРЫ ИЛИ ЛЕЧЕНИЯ

СТАНДАРТНЫЕ ЭТАПЫ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПО ПОВОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОЦЕДУРЫ ИЛИ ЛЕЧЕНИЯ

До процедуры

что вы будете делать, что могут означать получен­ные результаты, нужны ли будут обследование или лечение в дальнейшем.

• Повторно объясните, почему для женщины важно обследоваться в рамках скрининга или пройти рекомендованное вмешательство или лечение.

согласие, в том числе разрешение при необходимости связаться с женщиной дома или на работе.

• Попросите задать вопросы и ответьте на них, получите информированное

Во время процедуры

•          На каждом этапе исследования или вмешательства рассказывайте о том, что вы делаете. Если то, что вы соби­раетесь сделать, может вызвать боль или дискомфорт, заранее предупредите женщину. Это поможет ей чувствовать себя спокойнее.

•          Расскажите о том, что вы сделали.

•          Опишите все замеченные изменения и заверьте женщину, что вы не увидели ничего необычного.

•          Согласуйте дату следующей консульта­ции.

•          Объясните важность повторного посеще­ния клиники в назначенное время.

Если вы выявили патологию, по поводу которой хотите направить женщину

на обследование в медицинское учреждение более высокого уровня системы

здравоохранения:

•          объясните причины направления, куда и когда она должна пойти, к кому обратиться;

•          подчеркните важность этой консультации;

•          ответьте на все вопросы женщины, если вы сами не знаете ответа, найдите того, кто сможет ответить;

•          пригласите женщину прийти позже, если у нее остались вопросы или сомнения по поводу консультации, ответьте на эти вопросы или найдите ответы у тех, кто их знает.

Санитарное просвещение на разных уровнях медицинской помощи

В центре первичной медицинской помощи

Используйте любую возможность для предо­ставления информации, проведения санитарного просвещения и пропаганды изменения поведения группам больных.
Проводите индивидуальные консультации жен­щин, мужчин и пар по проблемам профилактики и раннего выявления рака шейки матки.
Пропагандируйте скрининг среди женщин це­левой группы в залах ожидания, клиниках для амбулаторных больных и общине.
Обучайте общинных медицинских работников и добровольцев из общины, помогайте им прово­дить санитарное просвещение в общине. Обе­спечьте, чтобы они предоставляли правильную ключевую информацию.

Проводите санитарное просвещение и консульти­рование женщин по проблемам рака шейки матки, его профилактики и раннего выявления в залах ожидания, клиниках для амбулаторных больных и палатах.

КТО БОЛЬШЕ ВСЕГО СТРАДАЕТ ОТ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ?

Рак шейки матки — редкое заболевание у женщин моложе 30 лет. Эта опухоль чаще всего встречаетсяулиц в возрасте старше 40 лет. Наибольшее число смертей от рака шейки матки отмечается у женщин 50—70 лет. Рак шейки мат­ки встречается повсеместно. Наиболее высоказаболеваемость в Центральной и Южной Америке, Восточной Африке, Южной и Юго-Восточной Азии, Мелане­зии.

За последние три десятилетия в большинстве развитых стран заболеваемость раком шейки матки и смертность от него снизились, что, вероятно, связано с программами скрининга и лечения. Напротив, в большинстве развивающихся стран эти показатели не изменились или выросли. Различия в заболеваемости раком шейки матки и смертности от него существуют и в развитых странах. Здесь риск рака шейки матки выше у жительниц сельских районов и предста­вительниц бедных слоев населения.

В отсутствие лечения рак шейки матки почти всегда приводит к смерти, сопро­вождаясь сильнейшим болевым синдромом и страданиями женщины, что край­не неблагоприятно влияет на благополучие ее семьи и близкого окружения.

Невус Беккера

Невус Беккера (его другие названия: волосяной пигментный эпидермальный невус, меланоз Беккера, синдром Беккера-Рейтера) - это достаточно часто встречаемый эпидермальный невус. Его отличия в позднем появлении - как правило 15-10 лет, с преобладанием у лиц мужского пола (чаще в 5 раз), что совместно с появлением на его поверхности участков гипертрихоза доказывает гипотезу о роли гормонов-андрогенов в его этиологии. Невус Беккера начинает быть видимым после инсоляции. В некоторой литературе встречаются описания семейных случаев.

Образование невуса Беккера

В самом начале возникает пигментное пятнышко невуса Беккера с неправильными формами. Обычно он локализуется на плечах, под грудью, на предплечьях, спине, голенях. Чаще можно наблюдать одностороннее проявление с расположением вдоль так называемых линий Лангера. Постепенно пятно увеличивается (островки пигментации образующиеся по краям сливаются с главным очагом), за границами которого образуются новые пятнышки, из-за чего невус приобретает географические очертания. Данный эпидермальный элемент способен увеличиваться до 20 см и больше, постепенно становясь неправильной формы с зубчатыми, неровными краями, неравномерной окраской коричнево-желтого или же просто коричневого цвета. По наступлению половой зрелости на пятне появляются темные, толстые волосы, однако границы гипертрихоза и пигментации не имеют точного совпадения. Гипертрихоз на некоторых зонах пигментированного эпидермиса не появляется, в тоже время грубые волоски начинают расти на неизменной коже. Кожа сморщивается, утолщается к центральной части элемента. Бородавчатая поверхность трудно различима, однако при боковом освещении с легкостью визуализируется. Порой способны появляться угреподобные элементы (папулы, кистозные узелки, комедоны, пустулы).

Лечение невуса Беккера

Лечение невуса Беккера не отличается эффективностью - посредством дермабразии не удается добиться выраженного эффекта. Единственное, что является более-менее эффективным - это удаление родинки лазером на лице или на другой части тела. Как правило, врачи-дерматологи с этой целью применяют аргоновый лазер.