2014-11-28

Запирательная грыжа (Hernia obturatoria)

Запирательная грыжа (Hernia obturatoria) выходит через запирательный канал (canalis obturatorius), проходящий под лобковой костью.


Запирательные грыжи встречаются довольно редко, большую часть их оперировали в состоянии ущемления.

Запирательные грыжи наблюдаются преимущественно у женщин пожилого возраста и очень редко встречаются у мужчин. Это объясняется большим размером запирательного отверстия и более выраженным наклоном таза у женщин, причем в области заднего отверстия запирательного канала брюшина у женщин более растянута.

Различают 3 формы запирательной грыжи: 1) интерстициальную грыжу, располагающуюся в запирательном канале (Hernia obturatoria interstitialis), 2) позадигребешкэ- вую грыжу (Hernia retropectinea), когда грыжа по выходе ее из запирательного канала остается лежать под гребешковой мышцей, и 3) переднегребешковую грыжу (Hernia antepectinea), когда грыжевой мешок проходит между гребешковой и приводящей мышцами бедра, располагаясь или под широкой фасцией или в подкожной клетчатке.

Симптомы запирательной грыжи могут быть весьма разнообразны и если нет видимого на глаз грыжевого выпячивания, то они вызывают самые различные заключения со стороны обследующего врача, часто не давая никаких оснований предполагать о наличии запирательной грыжи. Скрытые грыжи не дают обычно никаких симптомов и поэтому не распознаются. При отсутствии видимого грыжевого выпячивания, когда оно находится только в пределах запирательного канала, могут наблюдаться боли по ходу запирательного нерва. Этот симптом, описанный Гаушипом — Ромбергом (How- ship — Romberg), состоит в болях на внутренней поверхности бедра, идущих нередко по направлению тазобедренного и коленного суставов и достигающих иногда пальцев ноги. Интенсивность болей также весьма различная — от резких болевых ощущений невралгического характера до незначительных болей или различного рода парестезий. Боли могут усиливаться при движении. Симптом Гаушипа — Ромберга наблюдается, по Вульш- тейну, часто. Нередко отведение и ротация ноги также могут вызывать боли (симптом Тревса — Treves), но это наблюдается и при гинекологических заболеваниях.

Исследование больного следует проводить в положении лежа и стоя, при сгибании и разгибании туловища, при различных положениях тазобедренного сустава (сгибание, разгибание, отведение). Энглиш (Englisch) рекомендует пользоваться следующими приемами для нахождения грыжевого выпячивания: 1) если выпячивания нет на передней поверхности бедра, то его следует искать медиальнее; 2) надо обратить внимание на объем и конфигурацию бедра, которое может быть толще на больной стороне, чем на здоровой, причем подлобковая впадина или пахово-бедренная складка могут быть менее выраженными; 3) нередко грыжевое выпячивание становится заметным только при согнутом положении нижней конечности и только в стоячем положении больного, исчезая при разгибании ноги; 4) иногда перкуссия дает возможность определить наличие кишечной петли и этим самым распознать запирательную грыжу. При исследовании больных через влагалище и прямую кишку возможно также обследовать заднее отверстие запирательного канала.

Содержимым запирательной грыжи чаще всего бывает тонкая кишка одна или вместе с сальником.

Надо признать, что диагноз запирательной грыжи является трудным и здесь встречается много ошибок, особенно, если грыжевое выпячивание не выходит за пределы запирательного канала.

Лечение запирательных грыж — только оперативное. Операцию производят бедренным способом или с помощью лапаротомии или комбинированным путем. Бедренный способ по Треля (Trelat) состоит в следующем: продольный кожный разрез длиной 5—6 см медиальнее и параллельно большой подкожной вене доводят до гребешковой фасции, после чего проникают между гребешковой и приводящей мышцами. Иногда для увеличения поля операции приходится отсекать гребешковую мышцу от места ее прикрепления к лобковой кости. По обнажении грыжевого мешка обследуют отношение к нему сосудов и нерва. Иногда шейку грыжевого мешка окружает артериальное кольцо за счет анастомоза запирательной артерии с веточками нижней надчревной артерии. По удалении грыжевого мешка приступают к закрытию грыжевых ворот различными способами. Так, Барденгейер (Bardengeier) применял надкостнично-костный способ, выкраивая пластинку из внутренней поверхности лобковой кости и закрывая ею запирательный канал сзади. Штретер (Stratter) рекомендует мышечную пластинку полоской гребешковой мышцы (8X2 см) с основанием у лобковой кости, мышцу проталкивают через наружное отверстие этого канала и прикрепляют к паховой связке и апоневрозу наружной косой мышцы.

Запирательную ущемленную грыжу чаще всего приходится оперировать путем лапаротомии. А. П. Крымов рекомендует после выворачивания в брюшную полость грыжевого мешка заполнять запирательный канал куском жира или мышцей.

Комбинированный способ применяется в двух вариантах: начинают операцию бедренным способом и потом производят лапаротомию или, наоборот, начинают с лапаротомии и потом переходят на бедро. Зудек (Sudek) считает комбинированный способ методом выбора.

Наиболее частым осложнением запирательной грыжи является ее ущемление. Большая часть операций была произведена именно по поводу ущемленной, а не свободной запирательной грыжи. Распознавание ущемленной запирательной грыжи является также весьма трудным.

Обычно операции производят по поводу непроходимости кишечиика, так как весьма часто ущемление происходит в заднем отверстии запирательного канала в виде пристеночного ущемления. Отыскивая во время лапаротомии причину непроходимости, находят ущемление кишечной петли в запирательном канале и кончают операцию или со стороны брюшной полости или комбинированным способом. Рассечение ущемляющего кольца производят путем пересечения запирательной перепонки книзу и кнутри, во избежание повреждения кровеносных сосудов.


Результаты лечения запирательных грыж нельзя считать еще хорошими, так как, по литературным данным, летальность доходит до 50%.

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...