Повреждение холедоха

Больная Ш., 45 лет, поступила в отделение в экстренном порядке с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повышение температуры до субфебрильных цифр. Считает себя больной около 1,5 суток. Страдает ЖКБ. В анамнезе – аппендэктомия по поводу деструктивного аппендицита с осложнённым послеоперационным течением.

Объективно – правильного телосложение, несколько повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски. По данным УЗИ – ЖКБ: острый калькулёзный холецистит. Особых отклонений в анализах не отмечено.

На следующие сутки после поступления оперирована:

Лапароскопия. При ревизии – желчный пузырь увеличен, в рыхлом инфильтрате с сальником (разделён), стенки отёчны, гиперемированы, инфильтрированы, как и шейка пузыря. 

Выделен пузырный проток, клипирован, пересечён. 

Однако при дальнейшей мобилизации и попытках выделить пузырную артерию, началось кровотечение. Попытка эндоскопического гемостаза неэффективна. 

Конверсия. Манёвром Прингла (пальцевое пережатие гепатодуоденальной связки) остановлено продолжающееся кровотечение из связки, затем – окончательный гемостаз (пузырная артерия). 

Учитывая сложность дифференцировки элементов шейки, выполнена холецистэктомия от дна. Отмечалось желчеистечение 

По выходе на элементы шейки установлено, что имеет место не диагностированный ранее синдром Мирризи – фактически полное отсутствие пузырного протока – и, как следствие, полное пересечение холедоха. Более того, неоднократные попытки мобилизации пузыря на эндоскопическом этапе привели к дополнительному повреждению протока – двум перфорациям коагуляционным крючком задней стенки общего печёночного протока.

Выраженные повреждения гепатикохоледоха на протяжении обусловили невозможность первичного шва холедоха. 

Принято решение о наложении билиодигестивного анастомоза.

Отключена по Ру петля тонкой кишки (Ру-сегмент – 40 см), иссечён повреждённый участок гепатикохоледоха, после чего установлено, что оставленная проксимальная часть собственного печёночного протока – это фактически 0,7 см до конфлюэнса.

Ру-петля расположена впередиободочно.

Наложен гепатикоеюноанастомоз.

«Свежее» повреждение, нежелание обрекать больную на длительное, чуть не двухгодичное хождение с транспечёночными дренажами побудило отказаться от подобной техники.

С цель предупреждения рубцевания и стеноза анастомоза выбрана прецизионная техника с использованием ареактивного атравматичнского материала - однорядный узловой прецизионный шов полипропиленовой нитью prolene 6-0.

Операция завершена установкой двух дренажей – в подпечёночное пространство к анастомозу и в малый таз.

После операции состояние было относительно удовлетворительное,отмечалось незначительное желчеистечение по дренажу. Однако, на 4-е сутки отмечены боли в правых отделах живота, поступление желчи по дренажу из малого таза и отсутствие отделяемого из подпечёночного дренажа. При УЗ-исследовании – свободная жидкость в брюшной полости, больше справа. 

Ситуация расценена как миграция подпечёночного дренажа, желчный пертионит.

Релапаротомия. Диагноз подтверждён. Непосредственного источника желчеистечения не выявлено, анастомоз визуально состоятелен. Санация, редеренирование.

После операции отмечалось желчеотделение в первые 3-5 суток до 300 – 100,0 мл/сутки, затем – падение до 50 мл/сутки. Состояние с положительной динамикой.

На 9-е стуки – резкое ухудшение состояния – обильная рвота кровью, массивная мелена.

ФГДС – хроническая язва тела желудка до 3,0 см, фиксированный тромб, состоявшееся кровотечение.

На 10-е сутки – повторная волна кровотечения.

11-е сутки – ререлапаротомия, резекция 2/3 желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. 

Тяжёлый спаечный процесс, особенно в верхних правых отделах.

В связи с неуверенностью тотального удаления антрального отдела – адекватной мобилизации препятствовала расположенная поверх ДПК полотно фиксированная Ру-петля – в послеоперационном периоде назначены Н2 – блокаторы (квамател) в/в, затем – перорально.

Течение дальнейшего п/о-периода без осложнений. 

Желчеистечение практически прекратилось на 12-е сутки. 

На 17-е сутки, накануне планировавшейся фистулографии дренаж самостоятельно выпал. Желчеотделения по его каналу не отмечалось.

Контрольное УЗИ через 3 суток – жидкостных скоплений, свободной жидкости нет, желчные протоки не расширены. 

Рана зажила первично, швы сняты.

Стул окрашенный, в б/х – анализах – нормобилирубинемия.

В удовлетворительном состоянии выписана из отделения на 40-е сутки.