Больная Ш., 45 лет, поступила в отделение в экстренном порядке с
жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повышение температуры до
субфебрильных цифр. Считает себя больной около 1,5 суток. Страдает ЖКБ. В
анамнезе – аппендэктомия по поводу деструктивного аппендицита с
осложнённым послеоперационным течением.
Объективно
– правильного телосложение, несколько повышенного питания. Кожные
покровы обычной окраски. По данным УЗИ – ЖКБ: острый калькулёзный
холецистит. Особых отклонений в анализах не отмечено.
На следующие сутки после поступления оперирована:
Лапароскопия. При ревизии – желчный пузырь увеличен, в рыхлом
инфильтрате с сальником (разделён), стенки отёчны, гиперемированы,
инфильтрированы, как и шейка пузыря.
Выделен пузырный проток, клипирован, пересечён.
Однако
при дальнейшей мобилизации и попытках выделить пузырную артерию,
началось кровотечение. Попытка эндоскопического гемостаза неэффективна.
Конверсия.
Манёвром Прингла (пальцевое пережатие гепатодуоденальной связки)
остановлено продолжающееся кровотечение из связки, затем – окончательный
гемостаз (пузырная артерия).
Учитывая сложность дифференцировки элементов шейки, выполнена холецистэктомия от дна. Отмечалось желчеистечение
По
выходе на элементы шейки установлено, что имеет место не
диагностированный ранее синдром Мирризи – фактически полное отсутствие
пузырного протока – и, как следствие, полное пересечение холедоха. Более
того, неоднократные попытки мобилизации пузыря на эндоскопическом этапе
привели к дополнительному повреждению протока – двум перфорациям
коагуляционным крючком задней стенки общего печёночного протока.
Выраженные повреждения гепатикохоледоха на протяжении обусловили невозможность первичного шва холедоха.
Принято решение о наложении билиодигестивного анастомоза.
Отключена
по Ру петля тонкой кишки (Ру-сегмент – 40 см), иссечён повреждённый
участок гепатикохоледоха, после чего установлено, что оставленная
проксимальная часть собственного печёночного протока – это фактически
0,7 см до конфлюэнса.
Ру-петля расположена впередиободочно.
Наложен гепатикоеюноанастомоз.
«Свежее»
повреждение, нежелание обрекать больную на длительное, чуть не
двухгодичное хождение с транспечёночными дренажами побудило отказаться
от подобной техники.
С цель предупреждения рубцевания и стеноза
анастомоза выбрана прецизионная техника с использованием ареактивного
атравматичнского материала - однорядный узловой прецизионный шов
полипропиленовой нитью prolene 6-0.
Операция завершена установкой двух дренажей – в подпечёночное пространство к анастомозу и в малый таз.
После
операции состояние было относительно удовлетворительное,отмечалось
незначительное желчеистечение по дренажу. Однако, на 4-е сутки отмечены
боли в правых отделах живота, поступление желчи по дренажу из малого
таза и отсутствие отделяемого из подпечёночного дренажа. При
УЗ-исследовании – свободная жидкость в брюшной полости, больше справа.
Ситуация расценена как миграция подпечёночного дренажа, желчный пертионит.
