Менингит, вызванный реактивацией вируса Varicella zoster у иммунокомпетентного ребёнка

Неврологические осложнения реактивации Varicella zoster ВVZ довольно редки. В литературе описано только несколько подобных случаев, большинство имело место у пациентов среднего или пожилого возраста. Несмотря на отсутствие убедительных доказательств эффективности, применяются различные схемы противовирусной терапии, в том числе, не включенные в стандарты оказания педиатрической помощи.

Клинический случай

Госпитализирован 14-летний мальчик с лёгкой с лихорадкой, сильной головной болью, заторможенностью, сонливостью и рвотой. Двумя днями ранее родители заметили на ограниченном участке спины слева превращение макулопапулёзной сыпи в везикулярную с сопутствующей эритемой. Других симптомов не наблюдалось. Педиатром был заподозрен опоясывающий лишай и назначен ацикловир перорально 400 мг 3 раза в день. Анамнез без особенностей, перенёс в первые три года жизни рецидивирующие респираторные инфекции дыхательных путей. В три года заболел ветряной оспой, но противовирусная терапия не проводилась.

При поступлении температура тела 37.8°С, общее состояние удовлетворительное. Невропатолог выявил типичные признаки вовлечения в процесс мозговых оболочек: лёгкое помутнение сознания и светобоязнь, усиление глубоких сухожильных рефлексов, положительные симптомы Брудзинского и Кёрнига. Тем не менее, афферентного сенсорного дефицита не было. Клинический и биохимический анализы крови в пределах нормы, без увеличения маркёров воспаления. Компьютерная томография головного мозга и электроэнцефалография без изменений. В цереброспинальной жидкости повышенное содержание белка - 95 мг/дл, нормальный уровень глюкозы - 48 мг/дл и лимфоцитарный плеоцитоз 1400 лимфоцитов/мкл; ПЦР выявила 1250 копий/мл ДНК ВVZ, отрицательный результат ПЦР на вирус простого герпеса 1 и 2 типов, энтеровирус, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра и вирус Джона Каннингема. В норме иммунологический скрининг на ВИЧ, лимфоцитарные субпопуляции, сывороточные иммуноглобулины и компоненты комплемента С3 и С4, ответ на вакцинацию и анализы на стимуляцию лимфоцитов.

Переведен на внутривенный ацикловир 10 мг/кг 3 раза в день на протяжении 10 дней. Терапия была эффективна, состояние быстро улучшалось: лихорадка исчезла через два дня, неврологические симптомы – через четыре, поражения кожи регрессировали в течение одной недели; пациента не беспокоили ни боли, ни извращение чувствительности. Учитывая благоприятное течение заболевания, ребёнка выписали безпродолжения лечения. Результаты магнитно-резонансной томографии сразу после прекращения противовирусной терапии в норме. Контрольное обследование, проведенное четыре недели спустя, не обнаружило никаких симптомов болезни.

Обсуждение

Ослабленный клеточный иммунитет считается основным фактором риска опоясывающего лишая, титр антител остаётся неизменным или даже увеличивается с возрастом, что объясняет малую распространенность патологии у иммунокомпетентных детей.

После ветряной оспы ВVZ латентно остаётся в сенсорных ганглиях задних корешков спинного мозга, при реактивации реплицируется по ходу нерва и проявляется везикулярной сыпью на коже. В большинстве случаев этому предшествует «прегерпетическая» невралгия. Сенсорная симптоматика может быть настолько выраженной, что позволяет заподозрить альтернативную причину, например, коронарную ишемию или абдоминальную патологию. Боль и зуд могут как сопутствовать сыпи, так и продолжаться после неё и стать хроническими – «постгерпетическая невралгия». В некоторых атипичных случаях боли возникают без поражения кожи, хотя значительное увеличение титра антител ВVZ показывает связь с ВVZ-инфекцией.

У описываемого пациента были, хотя и ограниченные, но яркие кожные проявления, обусловленные ВVZ, но они не коррелировали с какой-либо значительной болью или извращением чувствительности. У ребёнка не наблюдалось сенсорного неврологического дефицита, который мог бы объяснить отсутствие боли при патологическом процессе, селективно повреждающем чувствительные нервы. Асептический менингит - одно из возможных осложнений реактивации ВVZ, не самое тяжёлое, не приводящее к серьёзному повреждению мозга: миелопатии, васкулопатии или заболеванию глаз.  

Вероятно, что клиническая картина была связана с эффективной работой иммунной системы, а также со своевременным лечением ацикловиром. Но стабильная иммунная система не гарантирует доброкачественного течения неврологических проявлений реактивации ВVZ. Описано заболевание 66-летнего мужчины без отягощённого анамнеза, когда в течение 24 часов с первых симптомов заболевание прогрессировало от незначительного оглушения до комы, от лимфоцитарного менингита с многочисленными двусторонними очагами геморрагического поражения, преимущественно белого вещества, до интравентрикулярных и субарахноидальных кровоизлияний. Диагноз ВVZ был подтверждён ПЦР ликвора, проводилось лечение ацикловиром. Общее состояние оставалось хорошим два года спустя.

Будь в курсе новостей жми здесь