Язва желудка. Три в одном, или нестандартный подход к нетривиальной ситуации

Больной Б., 58 лет, поступил в приёмное отделение с жалобами на боли в нижних отделах живота постоянного характера, умеренной интенсивности.

Anamnesis morbi: Считает себя больным в течение 3-х суток, когда появились боли в эпигастрии. Отмечал эпизод "чёрного стула". За медицинской помощью не обращался. Ухудшение - 3 часа назад, когда отметил смещение болей по левому флангу и локализацию их в нижних отделах живота.

Гангрена левой нижней конечности - в результате травмы?

Больной Д., 1962 г.р. находился на лечении в хирургическом отделении с 16.02.10. по 24.03.10.
Диагноз основной: Состояние после колото резанного ранения, ушивания бедренной артерии слева( 16.01.2010), вскрытия флегмоны левой голени ( 22.01.10.) в г. Т, осложненное стенозом бедренной артерии, хронической артериальной недостаточностью 2 стадии, гнойно-некротическая анаэробная неклостридиальная флегмона левой голени. Состояние после операции ампутации левой нижней конечности на уровне с\3 бедра от 6.03.10.
Диагноз сопутствующий: Анемия средней степени тяжести. ХОБЛ, легкой степени тяжести, вне обострения. Метатуберкулезный пневмосклероз ДН 1 ст.

Сочетание дивертикула Меккеля и опухоли тонкой кишки

Больной Г., 1950 г.р., работающий, поступил в отделение общей хирургии в экстренном порядке с диагнозом "ножевое ранение брюшной полости" через 30 минут после получения травмы.

Состояние относительно удовлетворительное, гемодинамика не страдает. Рана линейная, 3,0*2,0 см, в левой подвздошной области, кровотечения из раны нет. Перитонеальные симптомы отрицательные.
При ревизии раневого канала выявлен его проникающий характер. Принято решение об операции.

Резекция кисты холедоха

Схема расположения кисты

Пациентка - девочка 14-15 лет (точно не помню). В анамнезе: в течении 2-3 лет до операции эпизоды болей в правом подреберье, эпигастрии, эпизоды механической желтухи, разрешавшиеся консервативно. При поступлении в клинику желтухи не было. По результатам УЗИ, КТ - киста ОПП/холедоха тип 1А по классификации Todani (рисунок 1). Наличие или отсутствие рancreaticobiliary maljunction установлено не было (возможность выполнения МРХПГ в нашей клинике тогда отсутствовала, от ЭРХПГ больная категорически отказалась, ЭРХПГ под наркозом в нашей клинике не проводится).

Множественный холедохолитиаз

Больной Д., 80 лет, поступил в отделение общей хирургии в экстренном порядке с жалобами на боли в правом подреберье умеренной интенсивности, пожелтение кожи, склер. Считает себя больным в течение 6 дней, ранее эпизодов желтухи не было. Не лихорадит. В анамнезе, около 30 лет назад, - резекция 2/3 желудка по Бильрот-2 по поводу язвенной болезни. Ранее не обследовался.

Десмоид поджелудочной железы

Пациент поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастрии и предварительным диагнозом "Хронический панкратит. Псевдокисты тела и хвоста поджелудочной железы".
По результатам предоперационного обследования (к сожалению у меня не сохранилась КТ) был установлен диагноз "Внутрипротоковая папилярно-муцинозная опухоль (IPMN) комбинированного типа" план на операцию - тотальная дуоденопанкреатоспленэктомия.
Оперирован 19 марта 2010. При ревизии - два кистозных опухолевых узла в головке и в хвосте поджелудочной железы, главный панкреатический проток расширен до 8 мм. Интраоперационно принято решение о выполнении тотальной панкреатоспленэктомии с резекцией парапапилярного сегмента ДПК, сохранением гастродуоденальной и нижней панкреатодуоденальной артерий (фото 1, 2).

Сохранена гастродуоденальная артерия (на белой держалке) и ее пилорические ветви

Аппендико-цекальная инвагинация

 Больной В., 82 года, д-з до операции: Кишечная непроходимость.

Анаэробная инфекция

Анаэробная инфекция - лечение в динамике

Тотальный некроз толстой кишки

Женщина лет 80-ти. В тяжёлом состоянии, с давлением 70-80/40. Мерцательная аритмия. Больна около 4-х суток. За мед. помощью не обращалась. Что интересно, доставили с диагнозом "кишечное кровотечение", т.к. больная указывала на наличие крови в стуле.
Однако при осмотре имела место картина перитонита, а вот ректально - без крови.
После кратковременной подготовки больная взята на операцию.

Серединная лапаротомия.
В брюшной полости мутная жидкость. Тонкая кишка - без патологии, а вот толстая... На всём протяжении, до ректосигмоидного отдела представляется багровой, с отёчными, инфильтрированными стенками, без перистальтики.
При ревизии сосудов брыжейки - отсутствие пульсации при сохранённой пульсации артерий тонкой кишки.
Мало того, выявлены так же бугристые образования обоих яичников размерами до 10,0*8,0 см.
Ситуация, мягко скажем, не однозначная.
Тромбоз с некрозом толстой кишки без операции - однозначно exitus letalis. Да ещё и онкопроцесс в яичниках...
С другой стороны - крайне тяжёлое нестабильное общее состояние на фоне внушительного объёма возможной операции.
После раздумий решил рискнуть.
Выполнена субтотальная колонэктомия с выведением концевой илеостомы (культя ректосигмоидного отдела ушита наглухо) и надвлагалищная ампутация матки с придатками (вызван гинеколог).

Течение п/о-периода тяжёлое. Находилась в реанимации.Длительная ИВЛ. Первые сутки в сознании, затем загрузилась. Развилась ОПН (мочи до 350,0/сутки, мочевина - 32 ммоль/л, креатинин так же зашкаливал), из которой больная так и не вышла. Однако прожила не много ни мало 12 суток (!), хотя её коллеги-реаниматологи хоронили начиная со вторых. Что интересно, но живот разрешился, колостома прекрасно функционировала. Правда сутки на 9-е отмечено кровотечение из места ранее стоявшего дренажа и тампона в левой подвздошной области (к культям матки и ректосигмоидного отдела).

На вскрытии - гематома в тазу в области культи матки (до 40 кубиков), интактная тонкая кишка и культя прямой, почки - хронический процесс, в устье правой почечной артерии бляшка со стенозом 50-60%, однако вторая - проходима.
На гистологии резецированной кишки- некроз.

©Док_М

Меланома голени

Меланома голени с метастазами в головной мозг.