Криптогенный инсульт, ТЭЛА и тромбозы при овальном окне

Важной причиной криптогенных инсультов считается парадоксальная эмболия (ПЭ), при которой эмболы, минуя малый круг, поступают из венозной системы в артериальную, вследствие наличия право-левого шунта. Наиболее распространенным пороком с шунтом справа-налево является открытое овальное окно (ООО).  В дополнение к изолированным инсультам, сообщалось о нечастых случаях тромбоэмболии легочной артерии и тромбозе глубоких вен (ТГВ) при ООО. В настоящей статье авторы представляют редкий случай криптогенного инсульта, вызванный парадоксальной эмболией через ООО, осложнившийся массивной ТЭЛА, ТГВ и инфарктами почек.



КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: В отделение неотложной помощи поступила 52-летняя женщина в ясном сознании с жалобами на слабость в левой половине туловища и внезапную невнятность речи, сохраняющихся в течение 10 часов. Анамнез ничем не отягощен, женщина не принимала каких-либо лекарственных препаратов, не имела тяжёлых сопутствующих заболеваний, вредных привычек, неблагоприятной наследственности.
В отделение поступила гемодинамически стабильной, на ЭКГ отмечался нормальный синусовый ритм. По данным МРТ имелся ишемический инсульт правой средней мозговой артерии, а при ангиографии церебральных и сонных артерий была выявлена тотальная обструкция ветви правой средней мозговой артерий. Женщина была немедленно госпитализирована в неврологическое отделение интенсивной терапии с диагнозом острый инфаркт головного мозга.
Дальнейшие исследования не способствовали выявлению этиологической причины инфаркта мозга. Для поиска источника эмбола через одну неделю были выполнены трансторакальная ЭХО-КГ и чреспищеводная ЭХО-КГ.  По данным трансторакальной ЭХО-КГ нет данных о наличии эмболов, однако чреспищеводная ЭХО-КГ показала наличие открытого овального окна до 6 мм, тест с контрастированием зафиксировал шунтирование микропузырьков справа-налево при пробе Вальсальвы. Была назначена антикоагулянтная терапия варфарином.
На следующий после исследований день, пациентка стала жаловаться на выраженную одышку и чувство стеснения в груди во время ходьбы. У пациентки развилась тяжёлая гипоксемия и гипотония, в связи с чем немедленно интубирована и подключена к аппарату ИВЛ. Компьютерная томография (КТ) показала наличие массивной тромбоэмболии правой лёгочной артерии и ветви левой легочной артерии.
Так как женщина была в крайне тяжёлом состоянии, несмотря на недавний инфаркт головного мозга, начата тромболитическая терапия. После консультации невролога авторы назначили половину дозы - 45 мг рекомбинантного тканевого активатора плазминогена Actylase ® (Boehringer Ingelheim). Состояние нормализовалось в течение 2-3 часов после внутривенного введения тромболитических препаратов.
Для исключения ТГВ провели КТ-флебографию вен нижних конечностей, где были выявлены тромбозы левой подвздошной вены и обеих малоберцовых вен, несколько клиновидных участков гипоперфузии в обеих почках, что говорило об остром инфаркте почек. Были проведены диагностические мероприятия, которые не подтвердили наличие васкулопатии, тромбофилии и гематологических заболеваний.
Впоследствии пациентку перевели на лечение варфарином. Выписана на 20 сутки. В дальнейшем у пациентки не было ни одного эпизода тромбоза.
ВЫВОД: Всем больным с криптогенным ишемическим инсультом эмболического генеза рекомендуется проводить обследование для выявления факторов риска парадоксальной эмболии.