Дисфагия при раке

Дисфагия — это затруднения, возникающие при акте глота­ния. Акт глотания происходит в три стадии. В первой, или буккальной, фазе пища и жидкость произвольно проталкиваются в заднюю часть глотки действиями языка и неба. Во время второй, или фарингеальной, фазы начинается действие глотательного рефлекса, заключающееся в закрытии верхних дыхательных путей для предотвращения вдоха и аспирации в трахею пищевых масс. В третьей, или эзофагеальной, фазе пища продвигается вниз по пи­щеводу при помощи рефлекторной перистальтики. В процессе ак­та глотания может возникать дисфагия, обусловленная различны­ми причинами, наиболее характерными для определенной его фа­зы. В буквальной фазе — собственно раковая опухоль, обусловливающая внутреннюю обструкцию; воспаление, сопровождающееся стома­титом в результате инфекции, химио-, лучевой терапии; ксеростомия; нейромышечная дисфункция, возникающая вследствие: ос­ложнений хирургических манипуляций, дисфункции черепных нервов; церебральных или стволовых нарушений; при общей сла­бости. В фарингеальной фазе развитию дисфагии способствует: сама опухоль, создавая или внутреннюю обструкцию, или внешнее сдавление; фарингит вследствие инфекции, облучения; нейромы­шечная дисфункция в результате хирургических манипуляций, при дисфункции черепных нервов, церебральных или стволовых нару­шениях, при развитии общей слабости, вследствие постлучевого фиброза, развития стриктур. В эзофагеальной фазе дисфагию так­же может вызвать опухоль, обусловливая внутреннюю обструкцию или внешнее сдавление. Кроме того, этому могут способствовать: эзофагит вследствие инфекции, облучения, рефлюкса; дислокация эндоэзофагеального зонда; нейромышечная дисфункция, вызван­ная неосторожными хирургическими манипуляциями, инфильт­рацией внутритканевого сплетения, постлучевым фиброзом, стриктурами, общим беспокойством.

Таким образом, в каждой фазе дисфагия при раке может быть вызвана воспалением, обструктивным поражением или нейромышечной дисфункцией. Нейромышечная дискоординация может быть вы­звана либо физическими дефектами, либо местным повреждением нервов вследствие локальной опухолевой инфильтрации или опе­ративного вмешательства. Признаки неврологической дисфунк­ции также наблюдаются при параличах черепно-мозговых нервов и поражениях ствола мозга.

Клинические признаки. Уровень и причина дисфагии при раке зачастую могут быть установлены при сборе анамнеза. Нарушения букваль­ной фазы глотания ведут к неспособности доставить пищу к ротог­лотке, пища остается во рту, и зачастую при этом развивается слю­нотечение. При фарингеальной дисфагии пища застревает в глот­ке, и при попытках глотания возникает рвотный рефлекс, кашель, поперхивание и регургитация пищи через нос. Пациенты с пище­водными нарушениями жалуются, что пища застревает на уровне грудины. Боль, связанная с дисфагией (odynophagia), предполага­ет наличие воспаления, но может быть вызвана злокачественной инфильтрацией. Обструкция, вызываемая опухолью, обычно спо­собствует развитию дисфагии, которая в начале больше манифе­стирует при глотании твердой пищи, а в процессе прогрессирова­ния трудности начинаются и при глотании жидкости. Вследствие нейромышечной патологии при глотании твердой пищи и жидко­сти дисфагия развивается практически одинаково.

Диагностика обязательно должна включать обследование ро­тоглотки на определение каких-либо признаков опухоли или ин­фекции. Следует выяснить функцию черепных нервов. Тест глота­ния воды часто может позволить пациентам выявить большую специфичность в отношении этих симптомов. Функции глотки и пищевода могут оцениваться с помощью эндоскопии, а если есть риск аспирации, применяется разведенный раствор бариевой сме­си. Пациентам с пищеводной дисфагией требуются рентгеногра­фия органов грудной клетки или компьютерная томография, что­бы выявить заболевание средостения, а эндоскопия может ис­пользоваться для дифференциации внутритканевой патологии от внешнего сдавления.

Лечение дисфагии при раке зависит от уровня и причины обструкции, а также от стадии болезни пациента. При буккальном или фарингеальном уровне (стоматит, фарингит, ксеростомия) рекомендуется проведе­ние стандартной терапии этих состояний. При обструк­ции опухолью рассматриваются возможности выполнения хирур­гических методов лечения, радиотерапии, применения физических методов лечения (лазеротерапия). Если диагностируется сдавление извне или нейромышечная дискоординация — назначается терапия кортикостероидами, определяется целесообразность радиотерапии. Кроме того проводится обучение правильному питанию с рекомен­дациями по диете, обучение систематическому соблюдению общей гигиены полости рта. Эзофагеальный уровень дисфагии определя­ется развитием эзофагита, образованием хронических стриктур, возникновением так называемой нейромышечной дискоординации, а также может быть следствием сдавления пищевода извне. При эзофагите рекомендуется проведение так называемой стан­дартной терапии. Хронические стриктуры лечатся дилатационными методами. Рекомендациями по диете, назначениями препаратов кортикостероидного ряда корректируется нейромышеч­ная дискоординация. Нивелированию проявлений эзофагеальной дисфагии, обусловленной сдавлением извне, способствует назначе­ние препаратов кортикостероидного ряда, сеансов радиотерапии, системной терапии. Если опухоль распространяется внутритканно в стенке пищевода или растет в его просвет — рассматривается воз­можность питания посредством пищеводного зонда, с применени­ем методов радиотерапии, системной терапии, эндоскопической лазерной резекции, эндоскопической лучевой терапии, паллиатив­ного протезирования просвета пищевода.

Если определяется полная обструкция орофарингоэзофагеальной зоны пищеварительного тракта, а по психолого-социальным показаниям целесообразно продолжение питания — прово­дится парентеральное питание, питание через назогастральный зонд, выполняются: фарингостомия, гастростомия или еюностомия.

Пациенты с орофарингеальной дисфагией при раке нуждаются в обу­чении принятию пищи, включая помощь в выборе правильного положения тела, способствующего более легкому глотанию и меньшей вероятности аспирации. Рекомендации по диете, вклю­чающие частое дробное питание мягкой сочной пищей, очень важны. Кортикостероиды могут помочь в лечении дисфагии, вы­званной наружной компрессией, местной инфильтрацией нервов или дисфункцией черепно-мозговых нервов. При этом можно рассматривать вопрос о радиотерапии и системной терапии. Па­циентам с тяжелой орофарингеальной дисфагией или прецеден­том аспирации, для которых продолжение питания представляет­ся целесообразным и важным, требуется альтернативный метод кормления. Альтернативой в данной ситуации являются: кормле­ние через назогастральный зонд, чрескожную фарингостому, хи­рургически выполненную гастростому или еюностому и чрескожную эндоскопически выполненную гастростому. Длительная назогастральная интубация может привести к осложнениям со стороны носа или пищевода; кроме того, это — не вполне эстетично и удоб­но. Эндоскопическое наложение чрескожной гастростомической трубки под местной анестезией — более простая процедура, чем хирургическая гастростомия; также доказано, что она может быть вполне надежным средством поддержания питания. Этот метод имеет низкую частоту осложнений, но не годится для пациентов с асцитом, пептической язвой или геморрагическим диатезом.

Обструкция пищевода на некоторое время может положитель­но ответить на лечение кортикостероидами. Может быть рассмотре­но применение радиотерапии или системной терапии по чувстви­тельности. Эндоскопическая лазерная резекция является методом выбора при экзофитно растущей опухоли, когда это технически дос­тижимо. Она имеет преимущество в том, что снятие явлений дисфагии при раке происходит сразу после манипуляции (по сравнению с лучевой терапией, когда получение положительного эффекта приходится ожидать в течение периода от одной до нескольких недель) и может повторяться так часто, насколько это клинически требуется.

Последнее время нередко применяется введение эндопищеводных трубок при обструкции пищевода экзофитной опухолью. Протез может устанавливаться при помощи эндоскопа или через небольшой разрез в верхней области передней брюшной стенки. Последняя процедура предпочтительнее, так как позволяет ис­пользовать трубку большего диаметра и надежно ее фиксировать. Преимущество интубации заключается в немедленном снятии дисфагии (включая способность пациента глотать слюну) и в спо­собности принимать полужидкую пищу. После введения трубки очень важны положение тела и поведение пациента, так как труб­ка допускает относительно свободный желудочно-пищеводный рефлюкс. Диета пациенту рекомендуется сначала жидкая, далее в течение недели постепенно можно переходить на полужидкую или твердую диету. Пациентам советуют многократный прием пищи мелкими порциями и сопровождать это аэрированным питьем. Пищу, которая может вызывать обструкцию трубки (рыба; пища, содержащая комки; свежий хлеб) следует избегать. Если происхо­дит блокада протеза, пациент может попытаться прочистить труб­ку с помощью аэрированного напитка. Если это не помогает, при­ем жидкости ограничивается глотками разведенной 3% перекиси водорода, которые принимаются каждые полчаса. Это обычно прочищает трубку в течение нескольких часов, хотя может потре­боваться эндоскопическое очищение.

Накопление слюны у пациентов с полной обструкцией как фа­рингеальной, так и пищеводной, может вызывать слюнотечение и привести к аспирации. Это может быть преодолено, если обструкция пищевода будет устранена, но назогастральный зонд и гастростомия не смогут снять данную проблему. Слюноотделение может снизить назначением антихолинэргических препаратов или фенотиазина.

Терминальный уход. Пациенты с орофарингеальной дисфагией должны быть обеспечены консервативным лечением с целью опти­мизации питания. Если развивается полная обструкция пищевода, следует рассмотреть вопрос об установлении искусственной пище­водной трубки. Это обычно не сопровождается какими-либо серьез­ными осложнениями и может значительно улучшить качество по­следних недель или дней жизни, если позволит проглатывать слюну.