Лапароскопическая операция при варикоцеле

Техника операции

Введение 5 мм троакаров при лапароскопической операции по поводу варикоцеле производят в сле­дующих точках: оптика — в области пупка, 5 мм тро­акар между пупком и лоном и 5 мм троакар над ло­ном.

Хирург располагается справа от пациента, мони­тор со стороны ног.

Целью операции является наложение лигатур на внутреннюю семенную вену и ее колатерали. С ле­вой стороны для создания доступа к нижнему отде­лу поясничной мышцы, наружным подвздошным со­судам и паховой области иногда приходится разде­лять спайки между сигмовидной кишкой и брюшной стенкой. Брюшину рассекают поперечно к оси а.V. testicularis, на 3-4 см проксимальнее внутренне­го пахового кольца. Длина разреза брюшины со­ставляет 2-3 см.

Для обнаружения венозных колатералей следует достичь хорошей визуализации структур забрю- шинного пространства. Следует учитывать возмож­ность повреждения семявыносящего протока и аберрантной запирательной артерии, которая име­ется у 20% пациентов.

Пучок внутренних семенных сосудов выделяют тупым путем, стараясь не повредить бедренно-по­ловой нерв. Артериальный ствол может быть отде­лен и сохранен либо лигирован вместе со всем пуч­ком. Выделение и отделение семенной артерии от окружающих ее вен является наиболее тонкой и продолжительной частью всей операции.

Семенные вены выделяются, на них накладывают клипсы или выполняют их биполяр­ную коагуляцию с последующим пересечением. Облитерации наружной семенной вены можно до­стичь биполярной коагуляцией нижних надчревных сосудов кнутри от глубокого пахового кольца, вбли­зи от начала семенной вены. Пересечение наруж­ных семенных вен предотвращает 10-20% рециди­вов или персистенций варикоцеле, которые имеют место при пересечении только внутренних семен­ных вен.

В результате всех выполненных манипуляций со­храняются тонкие вены семявыносящего протока, коллатерали кремастерных сосудов с проксималь­ными подкожными бедренными ветвями и коллате- ралями вен мошонки.

ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СШИВАЮЩИХ АППАРАТОВ ENDO GIA

Пересечение брыжейки отростка выполняют картриджем, предназначенным для сосудистых структур. В области основания отростка в бры­жейке делают отверстие, через которое проводят браншу сшивающего аппарата, аппарат закрывается, брыжейка прошивается и пересека­ется.

Затем аппарат заряжают картриджем, предназна­ченным для полых органов. Аппарат вводят через 12 мм умбиликальный троакар, раскрывается, его бранши накладываются на основание отростка, и вы­полняется его прошивание и пересечение.

Возможна обратная последовательность дейст­вий, когда вначале пересекается отросток, а затем его брыжейка.

Отсеченный отросток извлекают через умбили­кальный троакар. Если величина отростка слишком значительная для прохождения через троакар, его следует удалить после извлечения умбиликального троакара. Предварительно аппендикс помещают в контейнер во избежание инфицирования передней брюшной стенки.

Вопрос о дренировании брюшной полости после лапароскопической аппендэктомии решается в за­висимости от выраженности воспалительных и де­структивных изменений червеобразного отростка, наличия перитонита, трудностей во время операции.

Лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация прямой киш­ки

Брюшно-промежностная экстирпация прямой киш­ки также является операцией, предоставляющей хо­рошие возможности для применения эндовидеохи­рургических методов. Это обусловлено тем, что при проведении промежностного этапа создается широ­кий доступ в брюшную полость из-за иссечения ана­льного сфинктера и мышц тазового дна. Как следст­вие не возникает никаких трудностей с извлечением объемного препарата. Абдоминальный этап при этом выполняется из четырех-пяти троакарных доступов.

Положение больного — на спине с разведенными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Оперирующий хирург становится справа от больного, ассистенты — слева. В дальнейшем для проведения промежностного этапа (он выполняется обычным способом) один из помощников распола­гается между ногами пациента.

Для проведения абдоминального этапа использу­ют 4 основных троакарных доступа. 10 мм троакар для оптики вводят супраумбиликально. Еще два 10 мм троакара устанавливают в подвздошных обла­стях параректально. 12 мм троакар для рабочих ин­струмента и сшивающего аппарата, который ис­пользуется для пересечения кишки, устанавливает­ся в правой паховой области, латеральнее. Еще один 10 мм троакар используют, как правило, для удержи­вания матки у передней броюшной стенки с помо­щью лепесткового ретрактора. Он вводится в левой паховой области как можно латеральнее. В некото­рых случаях у женщин можно обойтись без этого до­ступа. Для этого необходимо осуществлять тракцию матки кпереди с помощью прошивания ее широких связок швами, выведенными на переднюю брюшную стенку.

В создании экспозиции большую роль играет угол наклона операционного стола — пациент дол­жен находиться в положении Тренделенбурга с на­клоном вправо.

Принципы диссекции не отличаются от таковых при других колопроктологических операциях. Она должна проходить в условиях адекватной визуали­зации при натяжении и четкой идентификации рас­секаемых структур.

Разрез брюшины целесообразно начинать с ла­теральной стороны сигмовидной кишки, продол­жая его книзу. При этом необходимо визуализиро­вать мочеточник. Затем разрез продолжают по пе­реходной складке брюшины на заднемедиальную брюшину прямой и сигмовидной кишки. Как прави­ло, в этот момент становится хорошо видна пуль­сирующая верхняя прямокишечная артерия. Раз­рез брюшины проводят по направлению к ее осно­ванию.

Далее создается окно в брыжейке сигмовидной кишки, которая «вывешивается» в брюшной полос­ти с помощью двух грасперов. Верхняя прямоки­шечная артерия выделяется максимально высоко. При этом веточки сигмовидной артерии и вены мо­гут быть клиппированы. Магистральную артерию лучше перевязать экстракорпорально сформированным узлом, или обработать сшивающим аппа­ратом.

Следующим этапом проводят рассечение тканей брыжейки сигмовидной кишки и выделение прямой кишки в полости малого таза.

Изменения в медицине в 2012 году

В прошедшем году мы поняли, что революционная ситуация реальна, что есть силы, слава Богу, маломощные и разобщённые, готовые поднять Россию на дыбу. Не из-за попрания законных прав и принуждения к труду без оплаты, как практикуют в практическом здравоохранении, а из неудовлетворённости фамильных и прочих амбиций и просто, потакая ксюшеподобному желанию быть первой и главной дивой. Давайте будем следовать разуму, закону и справедливости, если она не противоречит закону. И не забудем христианские добродетели.
Перед праздниками страна обсуждала антимагнитский закон. Как всегда, начали бурно-скандально, хватая за грудки, обзываясь даже в телевизоре. Народ нелицеприятно костерил Думу, её посланцы рвали на себе рубашки от Армани, уверяя в исключительной преданности этому народу. Даже всегда уравновешенный и тверёзый умом главный детский уполномоченный не сдержал пунцовый гнев, пытаясь оправдаться перед горластым ведущим. Больно было за ненужных россиянам маленьких инвалидов, коих, как казалось нам, по преимуществу и усыновляют американцы.
Всех примирила статистика, показавшая, что за прошлый год американцы взяли только 38 больных детишек, а россияне на 150 больше. А число убитых американцами малышей перевалило на третий десяток, и о сотнях усыновлённых вообще нет каких-либо сведений. И что американские усыновители ненамного перед никогда не только не убивавшими, но и обижавшими детей, итальянцами и испанцами, соответственно 965, 798 и 685. И на всех заграничных новых родителей приходится только треть из 10,5 тысяч взятых из детдома. И что россияне с тощими кошельками, хоть расшибись, но в очереди за ребёнком всегда крайние и после самого последнего иностранца.
А напоследок даже непримиримый с чиновниками профессор Рошаль, одобрил окончательный результат – новый закон. Закон, основой которого стала защита не только детей, но и всех граждан России, чьи права попраны были иностранными гражданами и должностными лицами. И никогда не приедут к нам вынесшие необоснованные и несправедливые, с нашей позиции приговоры, и преследовавшие или принявшие необоснованные решения чиновники, а также попустительствовавшие этому. И плевать, что они к нам в гости и не собирались, главное – мы можем надеяться и верить, что они там поостерегутся теперь гнобить россиян.
Сказав «А», правительство тут же приняло решение об увеличении пособий сиротам и отправило на ревизию и пересмотр многие акты по усыновлению, уменьшило возрастную разницу между усыновителем и ребёнком, открыв воссоединения для братьев и сестёр, и стало не так взыскательно к жилплощади будущих родителей. И теперь не будет контор, лопатами гребущих доллары от сердобольных и порядочных американцев, желающих стать родителями. И нет смысла здорового детдомовского малыша справками делать инвалидом, чтобы отдать на сторону. И…
Давайте в будущем году и навсегда станем терпимее к ближнему и дальнему, принимая чужие аргументы и уважая иное мнение. В споре рождается истина, но разве уживётся она в скандалах и драках…

Новый год у разных народов

Как и когда празднуют Новый год европейцы, знают все, и не раз сами пробовали праздник на вкус и цвет. Весело Новый год встречают индусы, правда, вся страна с окончательной датой ещё не определилась, и вообще, как такового, Нового года у них нет. За Индийский Новый год у россиян «сходит» национальный день Дипавали, отмечаемый в ноябре очень красочно. Переход к новому году начинается в первый день месяца Чайтра - день весеннего равноденствия 22 марта, в разных штатах Индии называется по-разному, в разные дни и традиции празднования тоже отличаются, но всё проходит нарядно и радостно, люди просят многочисленных богов не обойти вниманием и наградами.

Китайский Новый Год празднуется во время новолуния между 17 января и 19 февраля. Новый 2013 год, или 4711-й по китайскому летоисчислению, наступит 10 февраля, прошлый пришёл 23 января. Символами года будут змея и вода, цветом — чёрный. Самая захватывающая часть праздника - уличные процессии с тысячами фонариков, чтобы осветить путь в новое, и колышущимися драконами. С отпугиванием злых духов хлопушками и петардами, фейерверками.

У мусульман дата Нового года определяется лунным календарём и ежегодно сдвигается на 11 дней вперед, его встречают молитвой на закате. По григорианскому календарю в 2013 это произойдёт 4 ноября. Рас-ас-Сана или День хиджры отмечается в первый день Мухаррама - один из четырёх месяцев, в течение которых Аллах запретил любые конфликты. Этот день совпадает с переломным моментом в истории вероучения: переезд пророка Мухаммеда с последователями в Медину, когда на пророка охотились идолопоклонники. Каждый мусульманин должен постараться провести месяц в служении Всевышнему - как проведёт месяц, так пройдут и все остальные. Правоверные стараются не упускать возможность получить от Всевышнего Аллаха прощение грехов и многократное воздаяние за добрые деяния.

У евреев Новый год «грустный праздник» - святое время, когда думают о совершённых грехах, и обещают искупить их в следующем году добрыми делами. Еврейский Новый Год называется «голова года» - Рош ха-Шанá. Следующий Рош ха-Шана 5775 еврейского года прибудет 5-6 сентября. В первый вечер принято приветствовать друг друга пожеланием быть вписанным в Книгу Жизни, во время трапезы обмакивают в мёд круглую халу, над которой было произнесено благословение, - и наступающий год будет сладким. Подобно всем еврейским праздникам, день проводят в молитве. Во время синагогальной службы и самый торжественный момент праздника трубят в рог шофар, что истолковывается как вызов на суд или призыв к покаянию. С этого начинаются десять «Дней Трепета» или «Десять дней покаяния», которые завершаются праздником Йом-Кипур.

Протеины Поликомб

В преддверии уходящего года, так же как и всем остальным, расчётливым деятелям науки не чужды красивые реверансы. Они совсем не желают уходить «по-английски» и ведомые жаждой познания, приправленной здоровой ноткой честолюбия, хотят напоследок блеснуть своим открытием. Так поступила и группа учёных University of North Carolina at Chapel Hill, работу которой опубликовал журнал Molecular Cell 27 декабря. Целью исследования были протеины группы Поликомб (PcG - Polycomb group) - связующее звено между молекулами «включающими» и «выключающими» гены.

Эта группа протеинов является основой эпигенетики, изучающей закономерности наследования без изменения последовательности ДНК, но с изменением экспрессии генов. Учёные хотели узнать, каким образом эпигенетические сигналы от Поликомб-группы могут определять конечный тип дифференциации стволовых клеток. В ходе исследования удалось установить, что PcG-группа взаимодействует с другой группой протеинов, называемых PRC2-комплекс, которые тоже включают и выключают гены.

 В дополнение к своей фундаментальной роли в клеточном развитии, повышение уровня PRC2 было обнаружено в злокачественных опухолях предстательной и молочной желёз, лёгких, и что механизмы, контролирующие функции PRC2 в стволовых клетках и в раковых опухолях человека, идентичны. Это открытие несёт в себе гораздо более глубокие перспективы, чем кажется на первый взгляд. Ведь если взаимодействие двух протеиновых комплексов определяет конечную стадию дифференциации, то в будущем препараты, способные влиять и корректировать их взаимодействие могут, в какой-то мере, контролировать количественное воспроизводство клеток. Таким образом, есть надежда на ещё одну методику лечения злокачественных новообразований. Эта работа получила гранд National Institutes of Health.

Что такое странгуляционная кишечная непроходимость ?

Отличительным признаком странгуляционной кишечной не­проходимости (ileus ex strangulatione) является наличие, помимо механического препятствия продвижению пищи, нарушения ин­нервации и кровоснабжения в вовлеченной в процесс кишечной петле, способствующее ее некрозу. Данная форма нарушения проходимости кишечника диагностируется в 40-50 % всех случа­ев острой кишечной непроходимости в форме заворота и узлообразования.

Динамический илеус

Динамическим илеусом называется кишечная непроходи­мость, обусловленная нарушением нейрогуморальной регуляции и моторной функции кишечника без каких-либо механических препятствий по ходу кишечной трубки и органических пораже­ний ее стенки. Вместе с тем в позднем периоде данной формы непроходимости вследствие наступивших циркуляторных изме­нений могут присоединяться дистрофические и некротические изменения стенки.
Динамическая кишечная непроходимость отмечается у 4- 10% больных острой кишечной непроходимостью, в виде двух форм: спастической и паралитической.

Причины выпадения прямой кишки

В основе развития выпадения прямой кишки лежит множество причин. Они подразделяются на предраспо­лагающие и производящие. К предрасполагающим факторам от­носятся :

1) врожденные - неполноценность производных парен­химы; слабость тазового дна, собственной фасции и мышечной оболочки прямой кишки, сфинктера заднего прохода; удлинение сигмы и ее брыжейки; утолщение крестцово-копчиковой кривиз­ны; большая глубина прямокишечно-маточного углубления;

2)  приобретенные инфекционные и неврологические болезни, авитаминозы, острые и хронические воспалительные процессы в стенках прямой и толстой кишок, истощение. К произво­дящим факторам относится повышение внутрибрюшного давле­ния при тяжелой физической работе, родах, запорах (геморрой, полипы, опухоли прямой кишки), профузном поносе, изнури­тельном кашле (хронический бронхит, коклюш), затруднен­ном мочеиспускании (аденома предстательной железы, стриктура уретры.

Невринома рубца

Невринома рубца после возникает или на крупных нервных стволах, или на мелких веточках. Они могут быть одиночными или множественными и характеризуются мед­ленным ростом.
Клинически данное осложнение аппендэктомии сопровожда­ется болью в области послеоперационного рубца, атрофией от­дельных мышц передней брюшной стенки.
При пальпации области послеоперационного рубца неврино­мы иногда определяются в виде плотной, веретенообразной, хо­рошо смещаемой в боковых направлениях опухоли, расположен­ной по ходу нервных стволов.
Консервативное лечение неврином рубца (рассасывающая терапия) малоэффективно, что служит показанием к хирургическому вме­шательству - их удалению.