Повреждение холедоха

Больная Ш., 45 лет, поступила в отделение в экстренном порядке с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повышение температуры до субфебрильных цифр. Считает себя больной около 1,5 суток. Страдает ЖКБ. В анамнезе – аппендэктомия по поводу деструктивного аппендицита с осложнённым послеоперационным течением.

Объективно – правильного телосложение, несколько повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски. По данным УЗИ – ЖКБ: острый калькулёзный холецистит. Особых отклонений в анализах не отмечено.

На следующие сутки после поступления оперирована:

Лапароскопия. При ревизии – желчный пузырь увеличен, в рыхлом инфильтрате с сальником (разделён), стенки отёчны, гиперемированы, инфильтрированы, как и шейка пузыря. 

Выделен пузырный проток, клипирован, пересечён. 

Однако при дальнейшей мобилизации и попытках выделить пузырную артерию, началось кровотечение. Попытка эндоскопического гемостаза неэффективна. 

Конверсия. Манёвром Прингла (пальцевое пережатие гепатодуоденальной связки) остановлено продолжающееся кровотечение из связки, затем – окончательный гемостаз (пузырная артерия). 

Учитывая сложность дифференцировки элементов шейки, выполнена холецистэктомия от дна. Отмечалось желчеистечение 

По выходе на элементы шейки установлено, что имеет место не диагностированный ранее синдром Мирризи – фактически полное отсутствие пузырного протока – и, как следствие, полное пересечение холедоха. Более того, неоднократные попытки мобилизации пузыря на эндоскопическом этапе привели к дополнительному повреждению протока – двум перфорациям коагуляционным крючком задней стенки общего печёночного протока.

Выраженные повреждения гепатикохоледоха на протяжении обусловили невозможность первичного шва холедоха. 

Принято решение о наложении билиодигестивного анастомоза.

Отключена по Ру петля тонкой кишки (Ру-сегмент – 40 см), иссечён повреждённый участок гепатикохоледоха, после чего установлено, что оставленная проксимальная часть собственного печёночного протока – это фактически 0,7 см до конфлюэнса.

Ру-петля расположена впередиободочно.

Наложен гепатикоеюноанастомоз.

«Свежее» повреждение, нежелание обрекать больную на длительное, чуть не двухгодичное хождение с транспечёночными дренажами побудило отказаться от подобной техники.

С цель предупреждения рубцевания и стеноза анастомоза выбрана прецизионная техника с использованием ареактивного атравматичнского материала - однорядный узловой прецизионный шов полипропиленовой нитью prolene 6-0.

Операция завершена установкой двух дренажей – в подпечёночное пространство к анастомозу и в малый таз.

После операции состояние было относительно удовлетворительное,отмечалось незначительное желчеистечение по дренажу. Однако, на 4-е сутки отмечены боли в правых отделах живота, поступление желчи по дренажу из малого таза и отсутствие отделяемого из подпечёночного дренажа. При УЗ-исследовании – свободная жидкость в брюшной полости, больше справа. 

Ситуация расценена как миграция подпечёночного дренажа, желчный пертионит.

Сайт про синдром діабетичної стопи

Сайт про синдром діабетичної стопи - http://stopa.pp.ua/

Грыжа межпозвоночного диска

Все мы, прямоходящие смертные подвержены так называемому остеохондрозу позвоночника. Стержневым моментом этого процесса является снижение в высоту межпозвонковых дисков. Даже не рассматривая биохимию и гистологию процесса, обычная логика говорит о том, что несжимаемое пульпозное ядро диска не уходит в иное измерение, а куда то девается. Образуются протрузии или экструзии - по сути грыжи дисков. Иными словами не бывает людей без остеохондроза, а остеохондроза без грыж дисков. Если любому встречному 30-40 лет выполнить МРТ позвоночника где то мы найдем грыжу, а там где не найдем она есть, только мы не смогли ее увидеть. Так получается, что организм воспринимает грыжу как инородное тело и борется с ней всеми доступными способами. Сеченов в свое время наблюдал, как макрофаги морской звезды успешно рассасывали шип от розы. Мы в повседневной жизни свидетели того как наш организм через боль, отек и воспаление справляется с грыжами. Так бывает в большинстве случаев, но к сожалению не всегда. Некоторых больных приходится оперировать. Например если нет времени бороться с проблемой консервативно - развилась компрессия сосуда или спинного мозга - тогда срочно оперировать (желательно не позднее 6 часов). Если грыжа большая (под сантиметр) да еще секвестрированная и обызвествленная. да расположена неудачно - глупо ждать когда она рассасется жизни может не хватить. В остальных случаях показания чисто субъективные - больному надоело терпеть болезнь и он согласен рискнуть на операцию. В конце концов самый легкий способ избавиться от занозы - вытащить ее. Помните только что больной реально на долго (иногда месяца на 4) будет после операции лишен нормальной жизни и гарантии успеха или отсутствия осложнений нет. Насчет интенсивности, локализации болей и данных МРТ ничего удивительного. Надо помнить что грыжа лишь пусковой момент (и то не всегда), а беспокоят больного отек, воспаление, нейропатические боли из за возникающего тунельного синдрома, мышечный спазм. венозный застой, и прочее и прочее. И зависит конкретная клиническая картина от миллиона факторов и личных особенностей. Насчет мануальной терапии это не метод лечения, а огромный раздел медицины, собравший десятки разнообразных методик. Какие то из них при грыжах можно, а некоторые нельзя.     

Острый лейкоз на фоне инфекционного эндокардита

Пациентка Ж., 60 лет, в течение нескольких месяцев предъявляла жалобы на периодическое повышение температуры до субфебрильных, иногда и фебрильных цифр, выраженную общую слабость, катаральные явления, малопродуктивный кашель, расценивавшиеся в амбулаторных условиях как ОРВИ и обострение хронического обструктивного бронхита.
С февраля 2011 года состояние ухудшилось, наблюдалась постоянная лихорадка с подъемом температуры до 39-40ºС с нормализацией на фоне антибактериальной терапии и дальнейшим рецидивированием. В анамнезе хроническая обструктивная болезнь легких, также десять лет назад ставился диагноз «миокардит» в связи с болями в сердце и одышкой.
При обследовании у врача-инфекциониста никакие специфические инфекции не были выявлены. В рамках поиска источника инфекции были также проведены рентгенологическое исследование легких, ультразвуковое исследование брюшной полости, эхокардиографическое исследование сердца, патологии не выявлено. Отмечалось значительное повышение показателей СОЭ и СРБ. В апреле 2011 года в связи с подозрением на инфекционный эндокардит Эхо-КГ было проведено повторно. Были выявлены свежие микробные вегетации на аортальном и митральном клапанах. Поражение сопровождалось развитием митральной и аортальной регургитации 1 степени. Проведение бактериологического исследования крови сочли нецелесообразным в связи с тем, что пациентка ранее самостоятельно принимала антибактериальные препараты. После верификации диагноза "инфекционный эндокардит" проводилась непрерывная антибактериальная терапия амбулаторно. Пациентка получала курсы следующих препаратов: пенициллины, фторхинолоны, цефалоспорины, тетрациклины, аминогликозиды в комбинации с пенициллинами, макролиды в комбинации с аминогликозидами.

Малоиммунный полулунный гломерулонефрит

12 летняя девочка поступила  22.11.2008г в связи с острой почечной недостаточностью и фебрильной лихорадкой. Из анамнеза удалось выяснить, что ребёнок в течение последних 6 лет предъявлял жалобы на сухость глаз и ротовой полости, частый сухой кашель. Был диагностирован хронический кератоконьюктивит. Тест Ширмера (≤4 мм\5 мин билатерально) выявил тяжёлую недостаточность продукции слёзной жидкости. Магнитно- резонансная томография обнаружила двухстороннее значительное увеличение слёзных желёз до 10мм х 10мм х 25мм. В связи с выраженными глазными симптомами и фотофобией девочка не могла посещать школу и находилась на домашнем обучении. Выраженность симптомов ксеростомии варьировала. Увеличения слюнных желёз не отмечалось, но ребёнок вынужденно употреблял дополнительное количество жидкости для облегчения глотания сухой пищи и уменьшения ощущения «сухости» во рту. В 2003 году в связи с длительным сухим кашлем ребёнку выполнялась диагностическая бронхоскопия, которая не выявила патологии и осложнилась стенозом гортани и ателектазом верхней доли правого лёгкого. Девочка несколько раз находилась на стационарном обследовании. Общий анализ крови и анализы мочи были без патологии, ревматоидный фактор был отрицательный. АНФ, антитела к ДНК и АНЦА не исследовались. Отмечалось несколько эпизодов повышения общего белка плазмы до 96 гр\л, повышение уровня гамма-глобулинов плазмы до 39 гр\л и IgG до 14 гр\л. Ребёнок получал только местную терапию глазными каплями, включая искусственные слёзы. В возрасте 11 лет ультразвуковое исследование почек не выявило отклонений, общий анализ мочи оставался нормальным.

Токсидермия ?

Больная А., 76 лет вот уже длительное время страдает от следующего недуга. Вдруг ни с того, ни с сего у нее резко повышается температура до 38-39 градусов, а на теле начинают появляться багрово синюшные пятна. Распространяются на грудь, спину, живот, ноги до верхней трети бедер. Лицо, шея и руки не страдают. Пораженная область затем начинает прилично отекать до распирающего неприятного ощущения.
Наряду с этим отмечается общая слабость, озноб, какая-то разбитость - ну классическое самочувствие при лихорадке.
Сначала дочь отвозит ее к дерматологу, где пациентка пролечилась. Отеки и покраснения несколько уменьшились, но полностью не исчезли. Врач развел руками, сказал, что его здесь ничего нет и выписал с диагнозом «Токсикодермия. Распространенная форма» с рекомендацией придерживаться гипоаллергенной диеты, супрастин, целестодерм и проконсультироваться у гастроэнтеролога.

Блог о детях и для родителей

Новый интересный блог о детях и для родителей http://karapuz.ixbox.net

Сложный клинический случай

Больная 57 лет. Диагноз: Сахарынй диабет 2 типа, инсулинопотребный.
Осложнения основного: Диабетическая препролиферативная ретинопатия обоих глаз. Диабетическая сенсорно-моторная полинейропатия. Диабетическая автономная (вегетативная) кардиоваскулярная нейропатия 1 степени. Диабетическая автономная (вегетативная) гастроинтестинальная нейропатия.
Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 4, ХСН 1, ФК 2. ЭКО 1 степени. Дислипидемия.
Хронический неинфекционный колит с дискинезией кишечника по гипотоническому типу. Спаечная болезнь брюшной полости. Выраженный болевой синдром. Хронический некалькулезный холецистит, вне обострения. Хронический гастрит, вне обострения. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эндоскопически негативная форма, недостаточность кардиального жома.

СЭВ

Я плотно работаю с СЭВ, у меня есть авторский каскадный тренинг совместно с В.В. Беляевой из федерального центра СПИД и мы потихоньку проводим работу с этим явлением. Парадигма моего понимания СЭВ - нарушение разделения ответственности и смешение границ личных и дистантных отношений, на мой взгляд провести диагностику и помочь две большие принципиальные разницы и я категорически против того, чтобы уходить из специальности. Если кто-то из специалистов отмечает подобное у себя - это повод обратиться за помощью, а не приговор. Отпуск - дело замечательное, но при СЭВ слабо помогает. Как правило эффект отпуска заканчивается в этом случае если не перед выходом на работу, то через 1-2 дня. Рада за коллегу, для которой работа - хобби (относительно рада, подобная ситуация - блок для профессионального развития и уже, на мой взгляд, виден конфликт с деньгами). Задайте себе вопрос для чего Вы ходите на работу и что она замещает в Вашей жизни?) Мы работаем для того, чтобы ЗАРАБАТЫВАТЬ. Это основной конструктивный мотив работы, все остальное решает наши внутриличностные проблемы, которые часто на работе просто решить невозможно или возможно, но деструктивно и для себя, а что самое важное для пациента. Лозунг: Нет последнего часа работы, есть последний пациент! - самое вредное изобретение в медицине. Врач - самое большое достояние! Если "выгорел"врач - горе пациенту. К сожалению в нашей стране этого не понимают ни правительство, ни врачи. Просто посчитайте, сколько стоит подготовить одного квалифицированного врача и сколько пациентов он сумеет вылечить и скольким еще навредить, если сгорит. Мои взгляды многие могут посчитать неэтичными, не соответствующими врачебному долгу, но для неверующих сообщаю:"Я в медицине 22 года, 8 работаю в Центре СПИД, за это время кроме благодарностей, жалобы на меня отсутствуют, я практически всегда думаю 50% о себе и 50% о пациенте и с СЭВ у меня все хорошо, я от него коллегам помогаю"

Насилие в медицине

Да, коллеги, дожили мы. Отношение государства, а соответственно и общества в целом, к медицине настолько дикое, что делает возможным возникновение таких, казалось бы, абсурдных тем, как эта. Мне кажется, что дело здесь не только лишь в бесплатности и общедоступности нашей медицины. Именно отношение общества в целом. Лично мне сразу вспомнился такой случай:
1990-е годы. Глубокий вечер, приёмное отделение. Ни о какой охране никто, естественно, ещё даже не слышал. В одной из смотровых хирург шьёт резаные раны по пояс голому сплошь в татуировках мужчине. В другой смотровой травматолог тщетно пытается утихомирить пьяного дебошира, с трудом сдерживаемого медсестрой и санитаркой. Тот жутко матерится, кроет всех подряд, включая врача, и всё пытается кого-нибудь достать рукой или ногой, иногда попадает, но пока вскользь. Меня вызвали к третьему больному, пострадавшему в ДТП, и я увидел лишь развязку. Насквозь татуированный пациент, до поры тихо и смирно сидевший на стуле, вдруг со словами "Извините, доктор" встал, вошёл к буйному, взял его непострадавшей левой рукой (получилось – буквально двумя пальцами левой руки, правая - ещё недошита) за лохмотья, приткнул к ближайшей стенке и минуты две что-то тихо ему втолковывал. Сцена была та ещё: разрисованный щуплик мирно беседует с бугаём чуть не на голову выше и явно мощнее. Уж не знаю, о чём там шла речь, но дебошир протрезвел вмиг, и больше никому не мешал. Мне, конечно, стало любопытно, и я поинтересовался, как так быстро всё уладилось. В переводе на общепринятый язык прозвучало приблизительно следующее: "Доктор, я отсидел столько, сколько он, говнюк, ещё не прожил. (Далее - список зон строгого и особого режима.) Там было много всяких ублюдков, наркоманов и беспредельщиков, которые и мать свою убить могут запросто, но нигде и никто медицину не трогал. Могли друг друга перебить и пол охраны положить, но медицину – никогда". Как я понял, то был закон – случайное грубое слово каралось жестоко, о физическом насилии применительно к медикам речь не шла совершенно. Большинству такое просто в голову не приходило: "А кто ж нас потом спасёт, если что?!" Обидно мне стало тогда донельзя. Почему так?! Те, кого мы считаем отбросами общества, относятся к нам гораздо человечнее, чем само это общество.